제6절 사례예시 : 상담 → 계약 → 등록신청 → 신체검사 → 수임

상이등급

6급 2항

6급 3항

7급

신체상이정도

분류번호

신경손상으로 발이 마비되거나 중족골(발허리뼈) 또는 뒤꿈치뼈 손상으로 보행에 지장이 있는 사람한 다리의 3대 관절 중 1개 관절에 중등도의 기능 장애가 있는 사람한 다리의 경골(정강이뼈)에 가관절이 남은 사람양쪽 발가락 중 5개 발가락을 충족지관절(발허리발가락관절) 이상에서 잃은 사람한 발의 발가락의 기능을 모두 잃은 사람한 발의 엄지발가락을 포함하여 2개 이상의 발가락을 잃은 사람한 다리의 3대 관절 중 1개 관절에 경도의 기능장애가 있는 사람다리의 장관골(긴뼈)에 명백한 기형이 남은 사람한 다리의 길이가 3센티미터 이상 짧아진 사람한 발의 엄지발가락을 중족지관절(발허리발가락관절) 이상에서 잃은 사람한 다리의 길이가 5센티미터 이상 짧아진 사람양쪽 발가락 모두를 근위지관절(몸쪽발가락뼈마디관절) 이상에서 잃은 사람한 발의 엄지발가락을 제외한 모든 발가락을 근위지관절(몸쪽발가락뼈마디관절) 이상에서 잃은 사람한 발의 엄지발가락을 포함하여 2개 이상의 발가락 기능을 모두 잃은 사람

9 2개 이상 상이처의 장애

상이등급분류번호 1급 1항 1급 2항 1급 3항 2급 3급 4급신체상이정도 1급 2항 또는 1급 3항에 해당하는 상이처가 둘 이상인 사람으로서 항상 다른 사람의도움과 보호를 필요로 하는 사람 1급 3항에 해당하는 상이자 중 2급 이상의 상이처가 복합되어 1급 2항에 상당하는기능장애가 있는 사람 2개 부위 이상의 상이처가 총리령으로 정하는 상이처 종합판정 기준에 따라 1급 3 항에 해당하는 사람 2개 부위 이상의 상이처가 총리령으로 정하는 상이처 종합판정 기준에 따라 2급에해당하는 사람 2개 부위 이상의 상이처가 총리령으로 정하는 상이처 종합판정 기준에 따라 3급에해당하는 사람 2개 부위 이상의 상이처가 총리령으로 정하는 상이처 종합판정 기준에 따라 4급에해당하는 사람상이등급분류번호 5급 6급 1항 6급 2항 6급 3항 7급신체상이정도 2개 부위 이상의 상이처가 총리령으로 정하는 상이처 종합판정 기준에 따라 5급에해당하는 사람

제6절

2개 부위 이상의 상이처가 총리령으로 정하는 상이처 종합판정 기준에 따라 6급 1 항에 해당하는 사람 3개 부위 이상의 상이처가 총리령으로 정하는 상이처 종합판정 기준에 따라 6급 2 항에 해당하는 사람 3개 부위 이상의 상이처가 총리령으로 정하는 상이처 종합판정 기준에 따라 6급 3 항에 해당하는 사람 2개 부위 이상의 상이처가 총리령으로 정하는 상이처 종합판정 기준에 따라 7급에해당하는 사람사례예시 : 상담> 계약> 등록신청 신체검사> 수임

1 의뢰인 상황

육군 00사단 00연대 00대대 5분 전투대기 임무수행 소대장은 00월 00일 06:00경 주둔지 불순분자 출현 신고를 접하고, 5분 전투대기 출동 전 TX(군견)과 사전 호흡(친근감, 팀웍)을 위해 손 내밀기 훈련을 하던 중.

군견의 돌발적인 행동으로 소대장의 안면부 "코" 일부가 (1/2) 절단되는 상해를 당함

2 상담단계 : 지인 소개로 부, 모, 본인 사무실 내방

• · 의뢰인 l 국가유공자가 될 수 있습니까? ※ 당사자 Law school(로스쿨) 지망생으로 가 절대적 필요
• ② 된다면 연금은 얼마나 받을 수 있습니까?
• · 행정사
• ① 국가유공자 요건 가능성 분석
• · 입증자료 추가 확보 : 5분 전투대기 계획, 주간교육예정표
• · 지휘관 확인서 확보 필요성 강조
• ② 국방부 상이연금 가능성 분석: 1※(추상)이 해당되는 것인지
• ③ 후유장해 보상금 가능성 분석 ※ 의뢰인 국가유공자 등록 1건 상담, 행정사는 2건 추가 상담(1타 3피)
• ③ 계약단계국가유공자 등록 위임 계약서 추가 국방부 상이연금 등록 및 보험금 보상 병행 계약서작성(수임 3건)

4 등록신청 : 주민등록상 주소지 보훈지청

• 가. 국가보훈처(별지 양식 참조) ※ 5분 전투대기 계획, 주간교육예정표, 지휘관 확인서(추가자료 염출)
• 나. 국방부 상이연금 등록신청경위조사서, 경위서, 장해진단서, 군의관 소견서, 의무조사보고서, 군사경찰 주요 사건보고서, 기타 상황근무입증자료
• 다. 후유장해 보상금 청구(관련보험사) 코의 추상(15%), 미각장해 장해진단서 발급/청구

5 신체검사 단계

• 가. 국가보훈처코의 추상으로 진단서 발급(수술병원), 6급 이상 가능
• 나. 국방부코의 추상으로 국군병원에서 의무조사, 군의관 소견서, 장해진단서 발급, 7급 가능
• ⑥ 수임단계국가보훈, 국방부 상이연금, 보험금 보상 : 3건 수임별지: 각종 양식 [별지 제2호서식] (개정 2021. 4. 7.) 정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다.

국가유공자(유족) 등 등록신청서 ※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표시를 합니다. (앞쪽)

국가유공자

신청인

유족 및가족사항 (신청인포함)

「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조제1항, 같은 법 시행령 제5조제1항·제16조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조·제7조제1항에 따라 위와 같이 등록을 신청합니다.

2021년 10월 00일신청인 홍길동 (서명 또는 인) 00 보훈지청장 귀하 ☞ 뒤쪽에 제출서류 및 동의사항 등 있습니다.

| 신청인제출서류 | 1. 가족관계기록사항에 관한 증명서 1부

• 2. 세대일원(가족관계기록사항에 관한 증명서를 통해 국가유공자와의 관계를 확인할 수 없는 경우에만 제출합니다) 1부
• 3. 사진(3.5cm×4.5cm) 1장(전자문서로 신청하는 경우에는 50킬로바이트 이하 디지털사진파일(JPG파일)을 제출하시기 바랍니다) | 수수료없음 | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
• 4. 4·19혁명부상자 및 4·19혁명사망자의 유족 : 4·19혁명 당시 혁명참가자가 소속하였던단체나 학교의 장이 발행한 4·19혁명참가확인서와 4·19혁명으로 인하여 사망하였거나상이를 입었음을 증명할 수 있는 서류 각 1부
• 5. 국가유공자와 사실혼 관계에 있는 사람: 그 사실혼 관계를 증명할 수 있는 서류 1부
• 6. 국가유공자를 주로 부양하거나 양육한 사실이 있는 사람 : 그 사실을 증명할 수 있는 서류신청인 1부제출서류 7. 같은 순위 유족 간의 협의에 따라 보상금 수급자나 선순위 유족으로 지정된 사람 : 별지 제수
• 8. 군인, 경찰·소방 공무원 등으로서 전역하거나 퇴직한 사람 : 전역일자 또는 퇴직일자를 확료 12호서식의 보상금 수급자 지정서 또는 별지 제13호서식의 선순위 유족 지정협의서 1부 수인할 수 있는 서류 1부없
• 9. 군인, 경찰·소방 공무원 등으로서 6개월 이내에 전역이나 퇴직하려는 사람 : 전역예정일자 음또는 퇴직예정일자를 확인할 수 있는 서류 1부
• 1. 주민등록표 등본
• 2. 무공수훈자, 보국수훈자 및 4·19혁명공로자의 경우 행정안전부장관이 발급하는 상훈수여담당공무원확인사항증명서
• 3. 병적증명서(군인으로 전역한 경우에만 제출합니다) 행정정보 공동이용 동의서본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을통해 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

# 동의함 [✓] 동의하지 않음[] 홍길동 (서명 또는 인) 신청인개인정보 수집 및 이용 동의서이 건 업무처리와 관련하여 『한국보훈복지의료공단법』 제7조에 따른 보훈병원으로부터 전자의무기록을 제공받아 상이등급 판정을 위한 신체검사 및 심사 업무에 이용하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 자료를 제출해야 합니다.

* 동의함[✓] 동의하지 않음[] 신청인홍길동 (서명 또는 인) 처리절차관련기관소속기관(각 군 본부, 지방경찰청, 처리기관신청인국가보훈처소방청, 공무원연금공단 등) 신청서 작성접 수관할 보훈(지)청] 보훈심사(보훈심사위원회) 통보신체검사(보훈병원) 관련 사실 확인 요청관련 사실 확인 ^ 등급판정(보훈심사위원회) 등록여부결정[관할 보훈(지)청] 신규신체검사 또는 재확인신체검사소견 승인 [ ] 사유불승인 [ ] 확인담당주무과장 (지)청장국가유공자 등 요건관련 사실확인서 발급요청서 ※ 에는 해당되는 곳에 ✓표를 하고, 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.

접수일자접수번호성명 홍길동생년월일소속 육군 (00사단) 병장신자

• 00. 12, 10일 V 군인 0 경찰 0 소방공무원1 0 전투·의무경찰 0 공무원 0 기타( ) 입대일자 (임용일자) 구분 (직급) 2020년 01월 10일직책 (직위) 운전병 0 사망 V 부상 0 질병 0 부상·질병사망·상이원인, 부상부위(질병명) 치료기관(병원 등) (순서대로 기재) 사망·상이 당시 소속군번 21-00007620 #군인만 기재전역일자 (퇴직일자) 2021년 05월 10일사망·상이
• 21. 01. 25일발생일
• - 유격훈련 외줄타기 중, 지상으로 추락
• - 좌측 "대퇴골의 기타 부분의 골절(S72.8)"
• - 분당소재 서울대 병원, 국군수도병원전역당시소속육군 (00사단) 국군수도병원승인공무원인 경우급여구분재해보상 승인사항번호 * 사망, 부상 또는 질병 발생 경위를 6하 원칙에 의거하여 기재
• · 요양 미 순직 0 장해 ㅁ 발병경위신청인은 2021. 01. 10일 육군에 입대하여 01. 25일 육군 군사기초훈련 중, 군사기초훈련 유격훈련(외줄타기) 중, 지상으로 추락하여 훈련소 지구병원에서 통증 완화 및 처치 받았으나 호전 없는 상태에서 국군수도병원을 경유하여 분당소재 서울대학교병원으로 전원 되어 정밀검사 결과우측 "대퇴골의 기타 부분의 골절(S72.8)" 진단받고, 서울대학교병원에서 인공치환술 후, 국군수도병원으로 재 전원 및 안정가료 후, '21, 5, 10일 의병전역 한 병력이 있습니다. ※ 관련참고자료 : 진단서, 발병경위서, 수술기록지. 영상판독지, 입원환자정보 조사지, 퇴원요약지성명 홍길동신청인생년월일 '00. 12. 10일경기도 성남시 분당구 새마을로 000길 101동주소 101호사망(상이)자와의 관계 7시(본인) 전화 010-0000-1234 위와 같이 국가유공자등 요건관련사실 확인서 발급을 신청합니다.

2021년 10월 00일신청인 : 홍길동 (서명 또는 인) (육, 공, 해, 공무원, 경찰)군 참모총장, 연금공단이사장, 경찰청장귀하 (앞 쪽) 국가유공자 등 등록신청자 의료지원 안내 (보훈병원 이용자용) 국가유공자 등 등록 신청 한 귀하 및 가족에게는 최종등록결정이전까지 다음과 같은 의료지원이 이루어지니 관련사항을 숙지하시어 의료혜택을 받는데 착오 없으시기 바랍니다.

의료지원 내용구분비고

• · 국비진료 대상자
• - 애국지사, 전·공상군경, 4·19혁명부상자, 공상공무원, 특별공로상이자, 6·18자유상대상자격이자, 재해부상군경, 재해부상공무원, 5 18민주부상자, 특수임무부상자, 고엽제후유 (의)증환자(고엽제후유증2세환자 포함) 등으로 등록 신청한 본인규칙제2조 3호
• · 감면진료 대상자
• - 독립·국가·5·18민주유공자법, 특수임무 유공사법 등에 의한 신청자 및 감면대상 유 규칙제2조 4호가족
• - 참전유공자 및 장기복무제대군인, 군복무 중 질환자 등 등록신청자 본인규정제24조지원시기·등록 신청일부터 등록·결정일까지는 보훈병원에 진료신청 가능진료병원제25조 0 국비진료 대상자 ※ 보훈병원에서 해당 상이처(질환)의 보훈병원 진료가 곤란한 경우에는 전문의료기관에위탁진료를 의뢰하여 실시 (보훈병원장이 판단). 이 경우 상급병실료는 일부 본인부담될수 있으며, 임의비급여는 전액 환자 본인 부담지원내용
• · 보훈병원에서는 우선 일반환자로 진료 후 등록결정 여부에 따라 환급
• · 최종결정시까지 보훈병원 입원중일 경우 진료비 유예 조치 -* 국가유공자 등으로 최종결정시 상이처 포함 전 질환 진료비 환급 ※ 상이등급 7급, 고엽제 경도, 5·18부상자 12~14등급 해당자는 상이처 외의 질환에대해 10% 본인부담
• - 등외판정시 해당 상이처 질환 진료비만 환급
• · 감면진료 대상자 : 등록결정 후 감면율에 따라 환급신청
• · 보훈병원 진료신청은 본인 또는 보호자 가능
• · 다음의 경우는 진료비를 지급할 수 없습니다.

유의사항

• - 보훈병원 및 위탁병원 진료 외 일반병원에서의 진료비 일체(전문위탁은 제외)
• - 국가유공자등 등록신청일 이전의 진료비
• - 상이등급 판정을 받지 못한 경우 인정상이처 이외의 질환 진료비중앙보훈병원 02)2225-1111, 부산보훈병원 051)601-6000, 광주보훈병원 062)602-6114, 대구보훈병원 053)630-7000, 대전보훈병원 042)939-0111, 인천보훈병원 032)363-9800 관련법령 (등록신청일소급) 국가유공자 등 등록신청자 의료지원 안내 (뒤 쪽) (위탁병원 이용자용) 구분의료지원 내용비고
• · 국비진료 대상자
• - 애국지사, 전·공상군경, 4·19혁명부상자, 공상공무원, 특별공로상이자. 6·18자유상이자, 재해부상군경, 재해부상공무원, 5·18민주부상자, 특수임무부상자, 고엽대상자격제후유(의)증환자(고엽제후유증2세환자 포함) 등으로 등록 신청한 본인
• · 감면진료 대상자(75세 이상자로 건강보험가입자에 한함)
• - 참전유공자, 무공수훈자, 재일학도의용군인
• - 보상금 받는 선순위 유족, 보상금을 받는 재해사망군경의 배우자, 보상금을 받는 재해부상군경의 배우자, 6·25전몰군경자녀수당을 지급받는 자지원시기·등록 신청 일부터 등록·결정일까지는 위탁병원에 진료신청 가능 ※ 등록신청자의 위탁병원 진료는 2021년 4월 1일 등록신청자부터 적용진료병원규칙제2조 3호규칙제2조 4호규정제24조제25조
• · 국비진료 대상자
• · 위탁병원에서는 우선 일반환자로 진료 후 등록결정 여부에 따라 환급 ※ 비급여 3항목만 지원(초음파, MR, 건위소화제)
• - 국가유공자 등으로 최종결정시 상이처 포함 전 질환 진료비 환급 ※ 상이등급 7급, 고엽제 경도, 5·18부상자 12~14등급 해당자는 상이처 외의 질 관련법령지원내용 (등록환에 대해 10% 본인부담
• - 등외판정시 해당 상이처 질환 진료비만 환급신청일
• · 감면진료 대상자 : 등록결정 후 감면율에 따라 환급※ 비급여 항목 미지원
• - 참전유공자(약국약제비를 제외한 본인부담액의 90% 감면)
• - 무공수훈자, 보상금을 받는 선순위 유족, 6·25전몰군경자녀수당을 지급받는 자 (약국약제비를 제외한 본인부담액의 60% 감면
• · 위탁병원 진료신청은 본인 또는 보호자 가능신청 0 등록결정 이후 주소지 관할 보훈(지)청 복지과로 신청
• · 다음의 경우는 진료비를 지급할 수 없습니다.

유의사항

• - 보훈병원 및 위탁병원 진료 외 일반병원에서의 진료비 일체
• - 국가유공자등 등록신청일 이전의 진료비
• - 상이등급 판정을 받지 못한 경우 인정상이처 이외의 질환 진료비위탁병원 지정 현황(수시변경 가능)은 국가보훈처 홈페이지 참조(문의처 : 1577-0606) 〈안내사항 확인〉
• · 안내장소:
• · 안내일시: 2021년 10월 00일
• · 안내 담당자 : 00보훈(지)청 보상과 등록담당보호자 0 등록 신청자 : 본인 홍길동 (서명) (서명) [서명 날인 후 1부 보관 1부 등록신청자에게 배부] 소급) 국가유공자 등 등록신청자 의료지원 안내 (앞 쪽) (보훈병원 이용자용/전역·퇴직 6개월 전 신청자용) 국가유공자 등 등록 신청 한 귀하 및 가족에게는 전역·퇴직일 다음날부터 최종등록결정이전까지 다음과 같은 의료지원이 이루어지니 관련사항을 숙지하시어 의료혜택을 받는데 착오 없으시기 바랍니다.

의료지원 내용비고

• - 애국지사, 전·공상군경, 4·19혁명부상자, 공상공무원, 특별공로상이자, 6·18자규칙제2조구분 0 국비진료 대상자유상이자, 재해부상군경, 재해부상공무원, 5·18민주부상자, 특수임무부상자, 고엽대상자격지원시기진료병원제후유(의)증환자(고엽제후유증2세환자 포함) 등으로 등록 신청한 본인
• · 감면진료 대상자 3호규칙
• - 독립·국가·5·18민주유공자법, 특수임무유공자법 등에 의한 신청자 및 감면대상유가족
• - 참전유공자 및 장기복무제대군인, 군복무 중 질환자 등 등록신청자 본인제2조
• · 등록 신청 일부터 등록·결정일까지는 보훈병원에 진료신청 가능제24조 4호규정제25조 0 국비진료 대상자 ※ 보훈병원에서 해당 상이처(질환)의 보훈병원 진료가 곤란한 경우에는 전문의료기관에 위탁진료를 의뢰하여 실시 (보훈병원장이 판단). 이 경우 상급병실료는 일부 본인부담될 수 있으며, 임의비급여는 전액 환자 본인 부담지원내용
• · 보훈병원에서는 우선 일반환자로 진료 후 등록결정 여부에 따라 환급
• · 최종결정시까지 보훈병원 입원중일 경우 진료비 유예 조치 (등록
• - 국가유공자 등으로 최종결정시 상이처 포함 전 질환 진료비 환급신청일 ※ 상이등급 7급, 고엽제 경도, 5·18부상자 12~14등급 해당자는 상이처 외의 질소급) 환에 대해 10% 본인부담
• - 등외판정시 해당 상이처 질환 진료비만 환급
• · 감면진료 대상자 : 등록결정 후 감면율에 따라 환급신청관련법령
• · 보훈병원 진료신청은 본인 또는 보호자 가능
• · 다음의 경우는 진료비를 지급할 수 없습니다.

유의

• - 보훈병원 및 위탁병원 진료 외 일반병원에서의 진료비 일체(전문위탁은 제외) 사항
• - 전역일·퇴직일 다음 날 이전의 진료비
• - 상이등급 판정을 받지 못한 경우 인정상이처 이외의 질환 진료비중앙보훈병원 02)2225-1111, 부산보훈병원 051)601-6000, 광주보훈병원 062)602-6114. 대구보훈병원 053)630-7000, 대전보훈병원 042)939-0111, 인천보훈병원 032)363-9800 국가유공자 등 등록신청자 의료지원 안내 (뒤쪽) (위탁병원 이용자용/전역·퇴직 6개월 전 신청자용) 국가유공자 등 등록 신청 한 귀하 및 가족에게는 전역·퇴직일 다음날부터 최종등록결정이전까지 다음과 같은 의료지원이 이루어지니 관련사항을 숙지하시어 의료혜택을 받는데 착오 없으시기 바랍니다.

구분의료지원 내용비고

• · 국비진료 대상자
• - 애국지사, 전·공상군경, 4·19혁명부상자, 공상공무원, 특별공로상이자, 6·18 자유상이자, 재해부상군경, 재해부상공무원, 5·18민주부상자, 특수임무부상자.

대상자격고엽제후유(의)증환자(고엽제후유증2세환자 포함) 등으로 등록 신청한 본인

• · 감면진료 대상자(75세 이상자로 건강보험가입자에 한함)
• - 참전유공자, 무공수훈자, 재일학도의용군인
• - 보상금 받는 선순위 유족, 보상금을 받는 재해사망군경의 배우자, 보상금을 받는재해부상군경의 배우자, 6·25전몰군경자녀수당을 지급받는 자지원시기 등록 신청 일부터 등록·결정일까지는 위탁병원에 진료신청 가능진료병원 ※ 등록신청자의 위탁병원 진료는 2021년 4월 1일 등록신청자부터 적용규칙제2조 3호규칙제2조 4호규정 제24조제25조
• · 국비진료 대상자
• · 위탁병원에서는 우선 일반환자로 진료 후 등록결정 여부에 따라 환급 ※ 비급여 3항목만 지원(초음파, MR, 건위소화제) > 국가유공자 등으로 최종결정시 상이처 포함 전 질환 진료비 환급지원내용 ※ 상이등급 7급, 고엽제 경도, 5·18부상자 12~14등급 해당자는 상이처 외의질환에 대해 10% 본인부담
• - 참선유공자(약국약제비를 제외한 본인부담액의 90% 감면)
• - 무공수훈자, 보상금을 받는 선순위 유족, 6 25전몰군경자녀수당을 지급받는 자 (약국약제비를 제외한 본인부담액의 60% 감면)
• · 위탁병원 진료신청은 본인 또는 보호자 가능신청 0 등록결정 이후 주소지 관할 보훈(지)청 복지과로 신청
• · 다음의 경우는 진료비를 지급할 수 없습니다.

유의

• - 보훈병원 및 위탁병원 진료 외 일반병원에서의 진료비 일체
• - 전역일·퇴직일 다음 날 이전의 진료비
• - 상이등급 판정을 받지 못한 경우 인정상이처 이외의 질환 진료비위탁병원 지정 현황(수시변경 가능)은 국가보훈처 홈페이지 참조(문의처 : 1577-0606)
• · 안내일시: 2021년 0 안내 담당자 : 월일 <안내사항 확인>
• · 안 내장소: 보훈(지)청 보상과 등록담당
• · 등록 신청자 : 본인 홍길동 (서명) 보호자 (서명) [서명 날인 후 1부 보관 1부 등록신청자에게 배부] (등록신청일
• - 등외판정시 해당 상이처 질환 진료비만 환급
• · 감면진료 대상자 : 등록결정 후 감면율에 따라 환급 ※ 비급여 항목 미지원사항관련법령소급) (앞 쪽) 국비진료대상자 진료 지원 범위국가유공자등으로 등록 결정 된 국비진료대상자에 대한 의료지원은 아래와 같습니다.

지원 사항은 관련규정에 따라 변경될 수 있음을 알려드립니다.

주요 내용구분급여보험급여행위료, 처치료 등본인부담본인부담금

• 1. 초음파, MRL, 건위소화제법정비급여비급여보훈병원진료
• 3. 상급병실료 1~3을 제외한 항목법령규정외 진료 × 임의통원진료위탁병원응급진료진료 (기관장)
• 2. 미결정 항목비급여전문위탁 (외부전원) X × × × × × × × × × * O 국고지원, 0 일부 국고지원, X 본인부담
• · 보험급여 : 국민건강보험법에 의한 요양급여 진료비
• · 본인부담 : 국민건강보험공단에서 부담하는 진료비를 제외한 진료비
• · 법정비급여 : 국민건강보험법에서 정한 비급여 진료비
• · 임의비급여 : 국민건강보험법에서 규정하는 요양급여 및 비급여 대상이 아닌 의료기관에서 임의로 정하여 운영하여 발생되는 진료비
• · 상급병실료를 지원하는 경우
• · 보훈병원 : 치료목적상 또는 일반병실이 없어 상급병실 이용한 비용
• · 전문위탁 또는 응급진료
• - 무균치료 또는 격리치료 목적으로 상급병실 사용하는 경우(특별병실 제외)
• - 일반병실이 없어 상급병실을 사용하는 경우(특별병실 제외) 7일 이내의 상급병실료
• · 전문위탁진료
• · 보훈병원장이 특수질환 등으로 보훈병원 내에서 진료가 곤란하다고 판단되는 경우 전문의료기관등에 위탁하여 진료 받을 수 있도록 하는 제도
• · 응급진료
• · 응급진료를 받는 경우에는 입원한 날로부터 14일 이내 관할 보훈(지)청에 통보해야 환급가능
• · 응급진료기간은 14일, 응급을 회복한 경우에는 보훈병원 또는 위탁병원으로 전원하여 진료를 받아야함 ※ 위탁병원 감면진료 ° 건강보험가입자인 75세 이상 무공수훈자, 보상금을 받는 선순위 유족 등이 위탁병원 진료 시 약국약제비를 제외한 본인부담액의 60%를 감면받을 수 있고, 참전유공자는 약국약제비를 제외한 본인부담액의 90%를 감면받을 수 있음요양급여내역 및 의무기록 열람·사본 발급 동의서정보주체성명홍길동전화번호 010-0000-1234 생년월일'00. 12. 10일주소경기도 성남시 분당구 새마을로 000길 101동 101호
• · 개인정보 수집·이용에 관한 동의 「개인정보보호법」 제15조에 의거 국가유공자 등 등록업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 수집·이용하고자 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.
• 1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 보훈심사위원회 요건 심의, "요건관련 사실확인서" 발급 참고자료
• 2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 지난 10년간 요양급여 내역, 진료 중 발생한 모든 행정기록 및 진료기록 일체.

방사선 CD, 외래기록, 입원기록, 수술기록, 영상 의학보고서

• 3. 개인정보 보유 및 이용 기간 : 준영구
• 4. 귀하는 본건 국가유공자 등 등록업무와 관련하여 귀하의 개인정보 수집·이용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (국가유공자 등 요건관련 심의 중 입증자료 부족으로) 불이익을 받을 수 있습니다. 동의함 동의안함미
• · 개인정보 제공에 관한 동의 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 의거 국가유공자 등 등록업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 국민건강보험공단, 군 의료기관 ③민간의료기관으로부터 제공받기 위하여 이래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여주시기 바랍니다.
• 1. 개인정보를 3에서 제공받는 자 : 국가보훈처장(보훈심사위원회위원장), 연락처 1577-0606 개인정보를 에서 제공받는 자 : 국가보훈처장(보훈심사위원회위원장), 각군 보훈민원담당부서장
• 2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 보훈심사위원회 요건 심의, "요건관련사실확인서" 발급 참고자료
• 3. 일체, 방사선 CD, 외래기록, 입원기록, 수술기록, 제공하는 개인정보의 항목 : 지난 10년간 요양급여 내역, 진료중 발생한 모든 행정기록 및 진료기록 영상의학보고서
• 4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 준영구
• 5. 귀하는 본건 국가유공자 등 등록업무와 관련하여 귀하의 개인정보 수집·이용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (국가유공자 등 요건관련 심의 중 입증자료 부족으로) 불이익을 받을 수 있습니다.

동의함 동의안함 미

• · 민감정보 처리에 관한 동의 「개인정보보호법」 제23조에 의거 국가유공자 등 등록업무와 관련, 위 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대하여아래와 같이 민감정보를 처리하고자 하오니 동의하여 주시기 바랍니다.
• 1. 민감정보의 수집·이용 목적 : 보훈심사위원회 요건 심의, "요건관련 사실확인서" 발급 참고자료
• 2. 수집하려는 민감정보의 항목
• ① 국민건강보험공단 : 지난 10년간의 요양급여 내역
• - 제공항목 : 상병명, 요양기관명, 요양기관연락처, 입내원일수, 본인부담금, 공단부담금 ※ 동 요양급여내역서에 표시된 상병명은 진료비 청구명세서에 기재 된 진찰 등의 상병명으로 확정된 진단명이 아니며, 의증(의심되는 증상) 및 배제상병(최종 확진 이전에 고려하였던 상병)이 포함된 정확한상병이 아니므로, 동 요양급여내역서를 바탕으로 건강상태 확인을 대신하거나 수사나 재판 등의 증거자료가 될 수 없음
• ② 군 의료기관 : 진료 중 발생한 모든 행정기록 및 진료기록 일체, 방사선 CD
• ③ 민간의료기관 : 외래기록, 입원기록, 수술기록, 영상의학보고서
• 3. 민감정보의 보유 및 이용 기간 : 준영구
• 4. 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (국가유공자 등 요건관련 심의 중 입증자료 부족으로) 불이익을 받을 수 있습니다.

동의함 동의안함미

• · 고유식별정보 처리에 관한 동의 「개인정보보호법」 제24조에 의거 국가유공자 등 등록업무와 관련, 위 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대하여아래와 같이 고유식별정보를 처리하고자 하오니 동의하여 주시기 바랍니다.
• 1. 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 보훈심사위원회 요건 심의, 요건관련 사실확인서" 발급 참고자료
• 2. 수집하려는 고유식별정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소
• 3. 고유식별정보의 보유 및 이용 기간 : 준영구
• 4. 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (국가유공자 등 요건관련 심의 중 입증자료 부족으로) 불이익을 받을 수 있습니다.

동의함 동의안함 미 2021년 00월 00일동의인 홍길동 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장, 민간의료기관장국방부장관(군의료기관장, 각군 기록물보존부대장) 귀중 ※ 본 서식은 「의료법 시행규칙」 제13조의2 별지9의2 서식에 준함.

(국가보훈처용) 개인정보 이용 및 제공 사전 동의서

• 1. 타 부처에서 관리하는 개인정보를 국가보훈처에서 이용하는 것에 대한 동의
• 가. 목적 : 국가보훈대상자로 등록되는 경우, 생활정도에 따라 지급여부가 결정되는 생활조정수당교육지원 등의 지원대상자 선정을 위한 조사
• 나. 이용목록 : 납세사실증명, 소득금액증명, 자동차등록원부, 토지대장, 건물등기부등본, 토지등기부등본, 건축물관리대장, 국민기초생활수급자증명서, 장애인 증명서, 연금산정용가입내역확인서, 사업자등록증명, 산재보험급여지급 확인원, 세목별과세증명서
• 다. 동의주체 : 국가보훈대상 신청자 본인 또는 그 유족 및 그의 생활정도를 파악하기 위해 조사가필요한 사람으로서 보훈(지)청 업무담당자가 동의서 제출을 요청한 사람 ※ 납세사실증명 및 소득금액증명은 민원인이 민원24에 접속하여 온라인 제출해야 하고, 위의 내용에 대해 동의(「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보공동이용에 대한 동의)하지 않을 경우는 위 목록 중 보훈관서 업무담당자가 요청하는 자료를 직접 제출해야 하며, 「국가유공자 등 예우및 지원에 관한 법률』 제5조에 따른 유족에 대한 정보이용 동의를 포함합니다.
• 2. 국가보훈처에서 지원하는 내역을 타 부처에 제공하는 것에 대한 동의
• 가. 목적 : 타 부처에서 실시하는 복지사업의 대상자 선정 및 관리
• 나. 제공내용 : 6.25자녀수당, 국가유공자등생활조정수당, 무공영예수당, 보철구지급, 국가보훈대상자 학습보조비지급, 독립유공자 손자녀 가계지원비, 독립유공자 손자녀 생활지원금, 애국지사특별예우금, 보상금, 국가유공자등 간호수당, 고엽제환자2세수당, 고엽제후 유의증수당, 재해위로금지급
• 다. 사용기관 : 법령에 따라 복지사업을 수행하는 국가 또는 지방자치단체
• 라. 활용분야 : 국가 및 지방자치단체가 실시하는 공공부조, 사회복지사업, 창업지원 또는 보건·의료·주거·교육·고용 등 복지사업
• 마. 동의주체 : 국가보훈대상자 본인과 대상사업의 지원대상자 ※ 위 동의는 대상사업을 지원 받을 미성년 자녀에 대한 법정대리인으로서의 동의를 포함합니다.

위의 내용을 모두 확인하였으며, 국가보훈처가 개인정보를 이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

2021년 00월 00일국가보훈대상자와의 관계 : 본인이름 00 보훈지청장 귀하홍길동 (인 또는 서명) (뒷 면) 수혜이력정보 이용·제공 대상 사업사업명자격요건 1954.10.25 이전(1950.6.25 이전 전사·순직자 포함)에 전사하거나 순직한 전몰군경 또는 순직군경의 자녀와 1954.10.25부터 1955.6.30까지 사이에 서남지구전투경찰대 소속으 6.25자녀수당로 참전하여 전사하거나 순직한 경찰공무원의 자녀 중에서 98.1.1 이후 유족이 보상금을수령하지 않은 경우 국가유공자예우법 제13조의 규정에 의한 보상금 지급순위 선순위인 자 1인

• 1) 일반지원대상 : 생활등급 10등급 이하자국가유공가등생활조정수당
• 2) 특별지원대상 : 생활등급 6~9등급자로서 다음요건 해당 자
• - 가구원의 불구페질, 장기질환 등으로 지출이 과다하여 사실상 생활정도가 일반지원대상자 선정기준에 해당되는 경우
• - 재해, 재난, 기타 사유로 사실상 생활이 극히 어려워 지원이 긴요하다고 인정되는 자무공영예수당 60세 이상 무공수훈자
• 1) 전상군경, 공상군경, 4·19혁명부상자, 공상공무원 및 특별공로상이자로서 신체장애로국가유공자보철구지급보철구가 필요한 자
• 2) 5·18민주화운동부상자로서 신체장애로 보철구가 필요한 자
• 3) 특수임무수행자 중 부상자로서 신체장애로 보철구가 필요한 자
• 1) 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률』에 따른 교육지원대상자국가보훈
• 2) 「고엽제후유의증 환자지원 등에 관한 법률」에 따른 교육지원대상자대상자
• 3) 5·18민주유공자예우에 관한 법률』에 따른 교육지원대상자
• 4) 「특수임무수행자 지원 및 단체설립에 관한 법률』에 따른 교육지원대상자학습보조비지급 ※ 2012학년도부터 학습보조비가 특수교육대상자 및 저소득자 등에게 집중지원될 수 있도록 제도를 개선할 예정손자녀가계지원비애국지사특별예우금광복이후에 사망한 독립유공자의 선순위 자녀의 자녀 중 나이가 많은 자 1인(05.1.1 이후보훈보상금을 받은 사실이 있는 가계는 제외) 생존애국지사
• 1) 전상군경, 공상군경, 재일학도의용군인, 4·19혁명부상자 및 특별공로상이자보상금국가유공자등간호수당고엽제환자 2세수당고엽제후유의증수당
• 2) 전몰군경, 순직군경, 4·19혁명사망자 및 특별공로순직자의 유족과 제1호에 해당하는자가 사망한 경우 그 유족 중 선순위자(*(효#) 1명전상군경, 공상군경, 4·19혁명부상자, 공상공무원 및 특별공로상이자로서 상이정도가 심하여 다른 사람의 보호 없이는 활동이 어려운 자 「고엽제후유의증 환자지원 등에 관한 법률」에 의해 고엽제후유증2세환자로 결정된 자 「고엽제후유의증 환자지원 등에 관한 법률」에 의해 고엽제후유의증환자로 결정된 자자격요건사업명재해
• 1) 태풍·강풍, 홍수, 호우, 풍랑, 해일, 대설, 지진, 그 밖에 이에 준하는 자연재해인정
• 2) 거주하고 있는 주택의 화재기준
• 3) '재난 및 안전관리기본법」에 의거 선포된 특별 재난지역의 피해
• 1) 「독립유공자예우에 관한 법률) 제4조에 따른 독립유공자 또는 제5조의 유가족중 선순위자 1명재해
• 2) 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제4조 적용대상자 또는 제5조의위로금지급유가족 중 선순위자 1명 #단, 제4조제1항제9호의26·25전쟁 참전유공자'는 제외대상자
• 3) 5·18민주유공자예우에 관한 법률」 제4조 적용대상자 또는 제5조의 유가족중 선순위자 1명
• 4) 「특수임무수행자 지원 및 단체설립에 관한 법률』 제3조 적용대상자 또는 제4 조의 유가족 중 선순위자 1명국가배상금 수령 시 이중 보상 제한 안내문군인·군무원·경찰공무원 또는 향토예비군대원이 전투·훈련 등 직무 집행과 관련하여 전사(TE)·순직(5 피하거나 공상(소(품)을 입어 보훈관계법령에 따라 결정되며 보상금 등 보훈급여금을 지급받게 됩니다. 단. 국가배상법에 따른 국가배상금 수령시 보훈급여금을 국가배상금 전액반납 또는 지급 할 보훈급여금에서공제 한 후 보훈급여금이 지급되며, 군인 사망보상금도 일부 공제(국가배상금과의 차액)될 수 있으니 아래 사항을 확인하여 주시기 바랍니다.

0 국가배상법 제2조 제1항 단서조항다만, 군인·군무원·경찰공무원 또는 향토예비군대원이 전투·훈련 등 직무 집행과 관련하여 전사(#X 3E)·순직(5h)하거나 공상(소)을 입은 경우에 본인이나 그 유족이 다른 법령에 따라 재해보상금·유족연금·상이연금을 지급 받을 수 있을 때에는 이 법 및 (민법) 에 따른 손해배상을 청구할 수 없다.

0 국가배상금 수령사실 없음

• · 국가배상금 수령 ( ) 0 국가배상금 관련 소송진행 사항
• - 소송 진행 건 있음 (), 사건번호 ( )
• - 수령금액 및 수령인
• - 소송 진행 건 없음. O
• - 수령일자
• - 수령근거 2021년 00월 00일신청인 홍길동 (서명 또는 인) 00 보훈지청장 귀하국가유공자와 가족 변동사항 신고안내 (보상금을 받는 국가유공자 및 유족)
• · 보상금을 받는 국가유공자 및 유족에게는 보상금 외에도 부양가족수당(국가유공자의 배우자, 미성년자녀부양수당)을 지급하고 있습니다.
• · 따라서 국가유공자(유족)로 등록신청한 이후 혼인, 출생 등의 신상에 변동이 있을 경우 바로 보훈청으로신고를 하셔야 신고한 달부터 부양가족수당의 혜택을 받으실 수 있습니다.
• · 반대로 보상금을 받는 국가유공자(유족)이 사망, 국적상실 그밖에 국가유공자와 가족관계가 소멸한 때에도반드시 보훈청에 신고하셔야 합니다. 0 만약, 보훈청에 신고하지 아니하고 부당하게 보상금이나 부양가족수당 등을 받으실 경우 관계법령에 따라보상금 반환은 물론 형사처벌을 받게 됩니다. 본인은 등록신청시 위 사항을 안내 받았음을 확인합니다.

2021년 00월 00일신청인 홍길동 (서명 또는 인) 00 보훈지청장 귀하 ■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제55호서식] 이의 신청서 ※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표시를 합니다.

처분을받은 사람

| 처분내용 | 통보받은날짜 | '21. 10. 00일 | 통보받은내용 | 국가유공자 및 보훈보상대상자 요건비해당 | 이의신청사유 및내용 | 이의신청사유 | [√]법령적용의 착오 [ ]중요한 증거자료 미검토 [√] 새로운 증거자료 발견 | | 구체적내용 | 신청인의 추간판 전위 상병은 군 훈주 중, 행군, 상병으로 인해 자연 경과 적인 진행속도 이상으로 급격히 악화 될 것으로 사료되어 신단서, MRI 영상자료를 근거로 이의 신청을 제출합니다. ※ 자료 : 병군, 상업근거 및 영상자료 | 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제74조의18 및 같은 법 시행규칙 제16조의4에 따라 위와 같이 이의신청 합니다.

2021년 10월 00일신청인 홍길동 (서명 또는 인) 00 지방보훈청장 귀하 | 신청인제출서류 | 1. | 수수료없음 | 처리절차신청서 접수 → 보훈심사 → 재결정 → 결과 통보보훈(지)청 → 보훈심사위원회 → 보훈(지)청 → 보훈(지)청

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] 재심·재판정신체검사 신청서 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 ✓표를 합니다.

(앞 쪽) [v] 재심신체검사 [] 재판정신체검사신청인처리기간 1일접수일접수번호보훈번호주민등록번호 123456-1800222 성명 홍길동주소경기도 성남시 분당구 새마을로 000번길(전화번호 : 010-0000-1234) 전·공상등 확인 - 요추 4-5번의 추간판전위상이처최종 신체검사최초 신체검사 21, 05. 10일검사일종합판정신체검사결과등급 및 분류번호급항급항급항급항심사위원 소견검사일종합판정호호호호등급 및 분류번호급항급항급 항급항호호호호상이등급 기준미달신청사유- 신청인이 상이처 요추(45) 중등도이상이 하자방사동 신경증상 지속되어 관련 영상자료및 검사 결과지를 근거로 재심신청을 접수합니다.

「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조의3, 같은 법 시행령 제15조·제17조 및 같은 법 시행규칙 제7조제2항에 따라 신체검사를 신청합니다.

2021년 10월 00일신청인 홍길동 00 지방보훈청장보훈지청장 (서명 또는 인) 귀하수수료 없음개인정보 수집 및 이용 동의이 업무처리와 관련하여 보훈병원의 전자의무기록을 해당 병원으로부터 제공받아 상이등급 판정을 위한 신체검사및 심사업무에 이용하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않는 경우 직접 관련 자료를 제출하셔야 함을 알려드립니다. 신청인홍길동 (서명 또는 인 210mm x 297mm(백상지 80g/m 또는 중질지 80g/ mi) ※ 참고문헌 : 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한법률], 「보훈보상대상자 지원에 관한법률]