제4절 산업재해보상

제15 노동행정 실무 |

• 나. 변경신고 구비서류
• 1) 노동조합 설립신고사항 변경신고서
• 2) 노동조합설립신고증
• 3) 변경신고사유서
• 4) 총회 회의록, 규약 등 증빙서류
• 다. 보완요구 사유
• 1) 규약의 미첨부
• 2) 설립신고서와 규약의 기재사항 누락 또는 허위사실 기재
• 3) 총회의 의결정족수 미달 등 결격사유
• 4) 규약의 제정, 변경, 임원의 선출, 해임 등 규약 위반
• 5) 조합원의 직접·비밀, 무기명투표 위반 등일반적으로 노동조합설립신고 처리기간은 3일 정도 소요되며, 신고권자는 설립신고서또는 규약의 기재사항 누락, 허위사실 등이 있는 경우에는 보완 등을 이유로 20일 이내의기간을 정하여 보완을 요구할 수 있다. 보완을 요구하였음에도 그 기간 내에 보완을 하지아니하는 경우에는 노동조합설립신고서를 반려한다.

제4절

산업재해보상

• ① 업무상 재해의 범위 및 유형업무수행 중 사고(Accident) 시설물 등의 결함 등에 따른 사고출퇴근 중의 사고업무상 사고행사 중의 사고 Accident 휴게시간 중의 사고업무상재해특수한 장소에서의 사고요양 중의 사고제3자의 행위에 따른 사고유해·위험요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병업무상 질병업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병 Disease 그 밖의 업무와 관련하여 발생한 질병업무상 판단 기준업무기인성 (필수조건) 업무와 재해 간의 인과관계를 의미하며, 재해발생이 근로계약에 기초하여 사업주의 지배관리하에 있음으로 해서 이에 수반하는 위험이 현실화한 것으로 경험칙상 인정되는 것을 말함근로자가 근로계약에 정해진 행위 및 그 행위에 부수하는 행위를 하고 있는 상태 즉, 근로관업무수행성계하에 있는 경우를 말함

3 산업재해보험보상법상 보험급여

• 가. 요양급여응급조치 후 병원 후송 (산재 지정의료기관 여부확인) 요양급여신청서 작성 후 공단 제출업무상 재해여부 확인 후 ※ 산재보험의료기관 대행제출 가능 7일 이내요양승인여부 통지
• · 현물급여 : 근로자가 업무상 부상 또는 질병에 걸린 경우 치유될 때까지 소용되는 비용 일체를 근로자가 부담하지 않고 산재보험 의료기관에서 요양을 제공하는 것 즉, 의료기관을 통한 요양의 실시를 말한다.
• · 현금급여 : 요양급여는 현물급여가 원칙이나 부득이한 사유로 산재보험 의료기관이아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양한 경우, 의지나 그 밖의 보조기, 간병 및 이송 등과 같이 성격상 산재보험 의료기관에 지급하지 못하는 경우 등 근로복지공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 경우 예외적으로 현금으로 지급한다. 이를 요양비라 한다. 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 상병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한 경우 다시 요양급여를 받을 수 있다.

이를 재요양이라고 한다. 재요양 요건으로는,

• 1) 치유된 상병과 재요양 대상이 되는 상병 간에 상당 인과관계가 있을 것,
• 2) 재요양의 대상이 되는 상병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖의 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것,
• 3) 재요양의 대상이 되는 상병상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술, 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함) 등 적극적인 치료가 필요할 것,
• 4) 재요양의 대상이 되는 상병상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있을 것 등이다.

[흐름도] 보험급여 동의 결정 │ ┌───────────────────────┴───────────────────────┐ ▼ ▼ 자비 부담 시 사업주 부담 시관할 공단 지사에 보험급여대체청구요양비 청구서 제출 증명서 추가 제출

• · 처리기간 10일
• · 증빙서류(영수증, 진료비내역서 등) 첨부하여 의료기관 소재 관할공단 지사에 제출 │ ▼ 비급여 진료비용의 요양급여 해당여부확인을 원하는 경우 │ ▼ 산재보험 진료비 본인부담금확인 신청서 제출
• · 구비서류(진료비계산서, 영수증)를첨부하여 지역본부 산재의학센터에제출 [별지 제2호서식] 개정 2019. 8. 12., 개정 2020. 12. 29. (앞 면) 산업재해보상보험 요양급여신청서 ※ 굵은 선 안은 필수 기재사항이므로 반드시 기재해 주시기 바랍니다.

재해자

• - 성 명(외국인은 외국인등록증·영문명 대 [주민등록번호(외국인등록번호)] 문자):
• - 주 소: 휴대전화: 전화번호:
• - 재해발생일 시: 년 월 일 시 분 제출일자: 년 월 일
• - 출근시간: 퇴근시간: 직 종: 재 보험가입자해 (사업주)와의자사업주....해당없음여부[ ] 실제사업주(동업자 포함) [ ] 하수급사업주친인척 . 해당 없음관계여부 배우자 ( 부모[ ] 자녀 [ ] 형제자매 [ ] 기타 친인척( 신청 구분 : ] 업무상 사고

1 업무상 질병(진폐·CS2 포함)

사업장명사업주명 [ ] 출퇴근 재해연락처(a) 사업장관리번호 1- (사업개시번호 : 사 사업장주소업 . 재해 발생 경위(별지사용 가능) 장 1※ 작성방식 : 어디에서(구체적 장소), 무엇을 하기 위해(작업내용, 목적), 무엇을 사용하여(작업도구, 취급및재물질). 어떻게 하다가(경위, 동작, 움직임). 어떤 이유 때문에 어떻게 재해를 당하였는지 작성하여 주시기 바랍니다.

• ① 위 재해와 관련하여 교통사고, 음주, 폭행 등의 사유로 경찰서에 신고(접수)된 사실이 있습니까?

련

• ③ 위 재해와 관련하여 자동차 보험사에 사고를 신고한 사실이 있습니까?

용 ]예 .] 아니오관② 위 재해와 관련하여 119 또는 소방서에 구조구급·재난 신고(접수)된 사실이 있습니까?

내 [ 목격자가 있는 경우 : 성명( ). 연락처 ]예 ..] 아니오 ]예 [ ] 아니오 ). 재해자와의 관계( 재해 발생 후 현재 요양 중인 의료기관 전에 진료(치료)받은 의료기관소재지: 소재지: 의료기관명 : 의료기관명 : 〈요양급여신청 의료기관 대행 제출 위임(동의)장> 본인은 요양급여 신청서를 아래 의료기관이 대행하여 근로복지공단[고용·산재보험토탈서비스(total.kcomwel.

or.kr) 포함]에 제출하는 것을 위임·동의합니다. 위임받는 자(의료기관) 위임하는 자(신청인) (서명 또는 인) (서명 또는 인) ※ 첨부서류 : 산업재해보상보험 요양급여신청 소견서(별지 제3호서식) 위와 같이 업무상재해 인정 및 요양급여를 신청합니다.

년월신청인일대리 인 (서명 또는 인) (서명 또는 인) [흐름도 — 심리 절차] ● 판정위원회 심의 의뢰(지사) 심의대해 준비서류첨부 신청문서가 일정 DM 발송 ↓ ● 접수 및 담당자 배정(판정위) 판정위원회 접수원 순서대로 담당자에 배정 ↓ ● 심리사건 검토 및 보완 ↓ ● 심의위원회 개최 (1~4회/월별 1회 이상 개최) ↓ ● ① 심리 안건 작성 ↓ ● ② 심의위원회 위원의 구성위원장을 포함한 7명 이상으로 위원회 구성 ↓ ● ③ 회의 소집 통보회의 개최 7일 전까지 회의일별 일시 장소 소집 통보 ↓ ● ④ 심의위원회 및 의결심의 결과 의결 ↓ ● 심리조사 처리 ↓ ● 심의의뢰 결과처리(판정서 전산 송부) ↓ ● (배당지사) 처리결과 신청인·청구인 통지 (우측 분기 박스) 실측·추가 조사시보완후 처리(의뢰) 관할 근로복지공단치유 당시 요양했던 최종 산재보험의료기관 또는 재해 발생 당시사업장의 소재지 관할요양급여신청서 제출승인여부 결정/통지치료 종결 후 재발하거나악화로 재요양이 필요한 경우승인여부 고려사항재요양 승인 이후의 과정은재요양사유최초요양과 동일최초 요양승인 상병과의 인과관계치료효과에 대한 의학적 자문

• 나. 장해연금 및 휴업급여 지급 등치유 후 사업주와 합의 또는 사업주 상대로 소송을 제기하여 사업주로부터 보상을 받은 경우에는 그 보상금액에 따라 재요양기간에 따른 보험급여(요양·휴업급여 등)의 지급이 제한될 수 있습니다. 장해보상연금 수급권자가 재요양을 받는 경우 장해연금 지급은 중지되지 아니하나, 장해보상연금 산정에 적용되는 평균임금의 70%를 초과하는 금액에 대해서는 휴업급여 지급 시 공제하여 지급하고, 상병보상연금 지급 시에는 장해등급과 폐질등급이 동일한 경우에는 부지급하고 등급 변경이 있는 경우에만 차액을 지급받을수 있습니다. 〈주의사항) 재요양을 신청하는 경우 재해와 관련하여 동일한 사유로 보험가입자, 제3자 등으로부터 민법 또는 기타 법령에의하여 보상 또는 배상을 받은 경우에는 반드시 공단에 신고하여야 하며, 재요양 기간에 지급될 보험급여가제한될 수 있습니다. 합병증 등 예방관리를 받고 있는 산재근로자가 예방관리 증상과 동일한 사유로 재요양을하는 경우에는 합병증 등 예방관리를 받을 수 없습니다.
• 1) 자문의사제도업무상의 재해에 따른 요양 승인 또는 요양 연장 여부, 요양비 산정, 장해등급 판정및 진료비 등의 지급 결정을 하거나 그 밖에 보험사업에 필요한 전반적인 업무에 걸쳐의학적 자문 수행을 위해 자문의사제도를 둔다.
• 2) 자문의사의 분류가) 산재의료전문위원산재 보험사업에 필요한 의학 자문을 하기 위하여 채용된 촉탁전문직인 의사·치과의사 또는 한의사를 말하며, 주로 재활보상업무를 담당하는 부서에소속되어 상근하는 자문의사나) 상시자문의사소속기관장이 정기적·상시적으로 의학 자문을 하기 위하여 위촉하는 비상근자문의사다) 수시자문의사소속기관장이 필요에 따라 수시로 자문을 하기 위하여 위촉하는 비상근 자문의사
• 3) 자문의사의 위촉대학교수로서 임상에 종사 중인 자, 대학부속병원에 재직 중인 자, 국·공립의료기관에 재직 중인 자 등이며, 위촉기간은 3년으로 하되 연임 가능하다. 자문의사회의 구성은자문의사 5명 이상 10명 이하의 위원으로 구성하며, 심의안건을 고려하여 해당 상병에 대한 진료과목의 전문의 자격을 가진 위원 3명 이상을 포함하여 회의에 참석하기로 지정된해당상병 전문의 자격을 가진 위원의 과반수 출석으로 개회, 출석위원 과반수 찬성으로의학적 소견을 결정한다. 회의는 월 1회 이상 개최함을 원칙으로 하고 필요한 경우 수시개최 가능하다.
• 4) 필수 심의사항가) 치료종결에 대한 주치의·자문의사 간 의학적 소견 상이한 경우나) 척수신경자극기설치술의 필요성 및 타당성, 적정진료 여부 심사다) 비기질성 정신질환이 추가상병으로 신청된 경우라) 복합부위통증증후군이 추가상병으로 신청된 경우마) 척추수술후통증증후군이 추가상병으로 신청된 경우바) 부득이한 사유로 직권 전원 요양하게 할 경우 그 타당성사) 장해등급 판정 시 자문의사회의가 필요한 경우아) 간병급여 최초지급 및 재판정 시 간병요구도에 따른 적정지급 여부 심사자) 합병증 등 예방관리의 기 유효기간 만료일 이전 6개월간 합병증 등 예방관리진료이력이 없으나 유효기간 연장 신청서가 제출된 경우, 의학자문 결과 '연장필요 소견인 경우차) 보험급여의 일시지급 금액의 산정과 관련된 의학적 소견카) 특별진찰 결과로 진찰요구 목적에 따른 판정 또는 판단이 곤란한 경우타) 그 밖에 보험급여·진료비 및 약제비에 관한 사항으로서 공단 소속기관의 장이 자문의사회의 심의가 필요하다고 인정하는 사항
• 5) 심사청구제기공단 소속기관(지역본부, 지사)의 보험급여 등에 관한 결정에 이의가 있는 사람은 공단본부에 심사청구가 가능합니다. (업무상질병판정위원회의 심의를 거쳐 결정된 경우는심사청구를 거치지 않고 고용노동부 산재보험 재심사위원회에 재심사청구 가능) 가) 심사청구 대상
• · 보험급여에 관한 결정에 대한 불복
• - 요양급여(요양비, 간병료, 이송료, 보조기 등)
• - 휴업급여, 장해급여, 간병급여, 상병보상연금
• - 유족급여 및 장의비
• - 직업재활급여(직업훈련비용 제외)
• · 진료비 및 약제비에 관한 결정에 대한 불복
• · 진료계획 변경조치 등에 대한 불복
• · 보험급여 일시지급에 관한 결정에 불복
• · 합병증 등 예방관리에 관한 조치에 대한 불복
• · 부당이득의 징수에 관한 결정에 불복
• · 수급권의 대위에 관한 결정에 불복나) 심사청구 방식청구인 또는 대리인(변호사, 공인노무사 등)은 각 지역본부(지사)의 보험급여에 관한 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 원처분을 내린 각 지역 본부(지사)에 심사청구서를 제출하여야 합니다. 심사청구는 다음 각 호의 사항을 기재한 문서(심사청구서)로 하여야 합니다.
• · 심사청구인의 이름 및 주소
• · 심사청구의 대상이 되는 보험급여의 결정내용
• · 보험급여 등에 관한 결정이 있음을 안 날
• · 심사청구의 취지 및 이유
• · 심사청구에 관한 고지의 유무 및 고지의 내용
• 다. 휴업급여요양으로 인하여 취업하지 못하는 기간에 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액을지급한다.
• 1) 의의 및 지급요건산재근로자가 요양으로 인하여 취업하지 못하는 동안에는 사업주로부터 임금을 받지못하여 본인은 물론 가족이 생계를 꾸리는 데 많은 어려움을 겪게 된다. 또한, 근로자는안심하고 치료를 받을 수 없어 노동력 회복의 지장을 가져오며, 이것이 다시 신속한 직장복귀를 가로막는 결과를 초래하는 악순환으로 이어진다. 이러한 악순화의 고리를 차단하기 위하여 산재근로자의 생계수단으로 지급되는 보험급여가 휴업급여이다. 즉, 업무상의원인으로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우 그 근로자에게 요양으로 인하여 취업하지못한 기간에 대한 임금수입을 보전해 주기 위하여 지급되는 보상금액을 말한다.

제15 노동행정 실무 | 지급액은 원칙적으로 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액이며 취업하지 못한 기간이 3일 이내인 때에는 이를 지급하지 아니하므로 이때에는 사업주에게 「근로기준법」 에의한 재해보상을 청구하여 받아야 한다.

• 2) 금액 산정휴업급여액 산정과 관련하여 원칙적으로 평균임금의 70%를 1일 휴업급여로 하여 지급하나 1일 휴업급여액 수준 향상을 통한 산재근로자의 생계보장을 위하여 1일 휴업급여액즉, 평균임금의 70%가 최저 보상기준 금액의 80%보다 적거나 같은 경우에는 평균임금의 90%를 지급하도록 한다. 다만, 평균임금의 90%가 최저 보상기준 금액의 80%보다 많아지면 최저 보상기준 금액의 80%를 휴업급여액으로 지급하도록 하였다. 예를 들어 평균임금이 40,000원이고 최저 보상기준 금액의 80%가 40,000원인 경우 휴업급여액은 평균임금의 70%에 해당하는 금액이 28,000원으로서 40,000원에 못 미치므로평균임금의 90%에 상당하는 금액인 36,000원이 1일 휴업급여액이 된다. 다만, 이 경우 최저 보상기준 금액의 80%인 40,000원을 초과할 수 없으므로 평균임금이 49,000원인 경우에는 평균임금의 90%가 44,100원이 되어 40,000원을 초과하게 되므로 최저 보상기준 금액의 80%에 상당하는 금액인 40,000원이 1일 휴업급여액이 된다. 또한, 산정한 1일 휴업급여액이 최저임금법상 최저임금액보다 적은 경우에는 최저임금액이 휴업급여액이 된다휴업급여액 산정과 관련하여 적용기준을 그림으로 나타내면 다음과 같다.

평균임금 90% 휴업급여평균임금 70% 최저보상기준] 금액의 80% 최저임금액평균임금적용최저임금액 D 평균임금의 90% D 최저 보상기준 금액의 80% D 평균임금의 70% 다만, 저소득근로자 규정은 2008년 7월 1일 이후 새로 요양하는 자에게 적용되고 재요양자에 대해서는 적용되지 아니하므로 재요양자의 경우에는 평균임금의 70% 또는 최저임금액이 1일 휴업급여액이 된다.

휴업급여를 지급받는 근로자의 연령에 따라 휴업급여를 감액지급하도록 하여 보험급여 지급의 형평성을 제고하기 위한 고령자 감액지급제도가 2000년 7월 법 개정에서 도입되었고 2008년 7월 1일 그 감액연령 및 감액비율을 재조정하여 휴업급여 수령자가 61세에도달하는 경우에는 61세부터 매년 49p씩 감액하여 65세 이후에는 20%p를 감액하도록 하였다. 감액방법에 있어서는 휴업급여액 적용 기준에 따라 감액기준이 상이한데, 평균임금의 70%로 휴업급여를 지급하는 경우에는 70을 기준으로 4%~20%p로 감액하여 지급한다. 따라서 평균임금이 70,000원인 근로자가 평균임금의 70%로 휴업급여를 지급받다가 61세가된 경우 휴업급여액은 46,200원(70,0000원 x 70%x 66/70)이 되고 65세가 된 경우 휴업급여액은 35,000원(70,000원 x 70%X 50/70)이 된다.

저소득근로자 규정을 적용받아 평균임금의 90%나, 최저 보상기준 금액의 80% 최저임금액으로 휴업급여를 지급하는 경우에는 90을 기준으로 4%p~20%p 감액하여 지급한다. 따라서 최저보상금액 50,000원으로 휴업급여를 지급받다가 61세가 되어 조정 휴업급여액은 47,738원(50,000원×86/90)이 되고, 65세가 된 경우 휴업급여액은 38,889원(50,000원×70/90)이 된다.

그러나 고령자 감액 규정에도 불구하고 61세 이후에 취업 중인 근로자가 업무상 재해로 요양하여 취업하지 못하는 경우에는 업무상의 재해로 요양을 시작한 날부터 2년간은 휴업급여를 감액하지 아니한다.

휴업급여는 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간 동안 지급되는데 요양기간 동안 반드시 입원치료를 받아야만 휴업급여가 지급되는 것은 아니며 통원치료기간이라고 하더라도 업무상 재해로 인하여 취업을 할 수 없다고 의학적으로 인정된다면 휴업급여를 수령할 수 있다. 입원요양기간의 경우에는 1회의 청구로 갈음하여 근로자의 청구가 없어도 매 익월 10일 이내에 자동지급되어 통원하는 경우에는 통상적으로 매 1회 청구를 통하여 지급된다. 1일 휴업급여액 산정에 필요한 원단위 미만은 반올림하며 그 청구기간을 곱하여산정한 금액을 기준으로 10원 미만은 절사하고 지급한다. 예를 들어 평균임금이 54,556.23원인 경우 1일 휴업급여액은 38,189원이 되고 만약 21 일치의 휴업급여를 청구한 경우 801,970원을 지급하게 된다.

• 3) 부분휴업급여휴업급여는 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간에 지급하도록 규정되어 있어 요양기간 중에 부분적으로도 취업을 한 경우에는 휴업급여를 지급하지 아니하였다. 그러나 이런 제도가 재해 정도가 경미하거나 상병이 치유단계에 있는 경우에도 취업을 회피하고상대적으로 요양을 장기화하는 요인으로 지적되어 이에 대한 제도 개선의 필요성이 제기되었다. 이에 요양 중 회복단계에 있는 근로자 등에 대하여 취업을 유인하여 조기 직업복귀를 촉진하기 위하여 2008년 7월 산재보험법 개정에서 부분휴업급여제도를 도입하였다.

부분휴업급여란 요양기간 중 미취업하는 경우 휴업급여가 지급되는 것과 동일하게 요양기간 중 단시간 취업하는 경우 지급하는 휴업급여를 말하는 개념으로서 휴업급여와는지급사유를 달리하는 개념이다. 부분휴업급여는 그 취업한 시간에 대한 부분휴업급여액과 취업하지 못한 시간 즉, 8시간에서 취업한 시간을 뺀 시간에 대한 부분휴업급여액을합산한 금액을 말한다. 예를 들어 2시간 취업하는 경우에는 취업시간 2시간에 대한 부분휴업급여액과 미취업시간 6시간에 대한 부분휴업급여액을 합산하여 산정한다. 요양 중인 근로자가 요양기간 중 일정기간 또는 단시간 취업을 하는 경우에는 취업한날 또한 시간에 대해서는 휴업급여 산정에 적용되는 평균임금에서 취업한 날 또는 시간에 대한 임금을 뺀 금액의 90%를 지급하고 취업하지 못한 시간에 대해서는 1일당 휴업급여 지급액에 8시간에 대한 취업하지 못한 시간의 비율을 곱한 금액을 지급한다. 부분휴업급여는 요양 중 취업하는 경우에는 상병의 치유에 지장이 없는 범위 내에서 허용하게 되는데 부분휴업급여로 인한 도덕적 해이를 방지하는 차원으로 지급요건으로서 근로자의부상·질병 상태가 취업을 하더라도 치유 시기가 지연되거나 악화되지 아니할 것과 취업할 사업과 종사할 업무가 선정되어 있을 것을 정하고 있다.

• 라. 상병보상연금
• 1) 의의 및 지급요건업무상 부상 또는 질병으로 장기요양 중인 근로자와 그 가족들은 정신적·육체적 고통을 겪을 뿐만 아니라 요양에 따른 부대비용의 지출로 재정적 부담도 늘어난다. 장기요양 근로자의 재정부담을 다소나마 완화해줌으로써 생활안정을 도모하고 재기의욕을 고취하고자 휴업급여 대신 보상수준을 높여 지급하는 보험급여가 상병보상연금이다.

상병보상연금을 지급받을 수 있는 요건은 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한후 2년이 경과(치유의 재발의 반복으로 인한 요양기간의 합계가 2년이 자난 경우에는 제외)된 날에도 당해 부상이나 질병이 치유되지 아니한 상태에 있고 그 부상 또는 질병에의한 폐질의 정도가 제1급 내지 제3급의 폐질등급기준에 해당하여야 한다.

폐질등급에 따른 보상일수폐질등급제 1급제 2급제 3급상병보상연금휴업급여(70%)와의 비교평균임금의 329일분평균임금의 90.14% 평균임금의 291일분평균임금의 79.73% 평균임금의 70.41% 평균임금의 257일분근로자가 재요양을 하는 경우에도 원칙적으로 재요양을 시작한 후 2년이 지나야만 폐질등급 진단을 받고 상병보상연금을 청구하는 것이 가능하나 예외적으로 장해등급 제1급내지 제3급으로 장해보상연금을 수령하던 자가 재요양하는 경우에는 폐질등급의 상향이있는 시점에 요양을 시작한 지 2년이 지난 것으로 보아 폐질등급을 결정할 수 있다. 폐질등급은 최초의 청구이든지 변동이든지 상관없이 폐질상태에 대한 의사의 진단서가 발급된 날부터 적용되며 그날부터 상병보상연금이 지급된다.

• 2) 금액 산정상병보상연금은 폐질등급에 따라 지급액에 차이가 있다. 제1급은 평균임금의 329일분이고 제2급은 평균임금의 291일분이며 제3급은 평균임금의 257일분이다. 지급액을 365로나눈 금액이 1일 상병보상연금액이 되며 청구일수에 근거하여 상병보상연금을 지급한다. 휴업급여와 마찬가지로 1일 상병보상연금액은 원단위 미만은 반올림하며 그 청구기간을곱하여 산정한 금액을 기준으로 10원 미만은 버리고 지급한다. 예를 들어 평균임금이 50,000원이고 폐질등급이 제1급인 경우 1일 상병보상연금액은 45,068원(50,000원 x 329일/365)이 되고 21일치의 상병보상연금을 청구한 경우 946,420원을지급하게 된다. 상병보상연금을 받고자 하는 자는 그 사유가 발생한 날, 즉 요양이 개시된 후 2년이경과되어도 치유되지 아니하고 상당한 기간을 같은 상태가 계속된다고 인정되는 폐질상태를 진단받아 공단에 제출해야 한다. 또한 상병보상연금을 받고 있는 근로자의 폐질등급에 변동이 있는 경우에는 그 변동에 대한 진단을 받아 청구하여야 한다. 폐질등급 결정에 있어서도 장해등급 결정에 있어서의 조정 및 가중 원칙이 동일하게적용되며 다만, 요양을 시작한 지 2년이 지났으나 폐질상태의 변동이 심하여 폐질등급을판정하기 곤란한 경우에는 과거 6개월간의 폐질상태를 종합하여 판정한다.

시행령 별표 8에서 일반재해로 인한 폐질등급 인정기준과 진폐증으로 인한 폐질등급인정기준을 구분하여 폐질등급 제1급부터 제3급까지 정하고 있다. 상병보상연금을 산정할 때 근로자의 평균임금이 최저임금액에 100/70을 곱한 금액보다 적을 때에는 최저임금액에 100/70을 곱한 금액을 평균임금으로 하여 상병보상연금을산정하며 저소득근로자 휴업급여 규정 신설로 인하여 1일 상병보상연금액이 평균임금의 90% 또는 최저 보상기준 금액의 80%에 못 미치는 경우에는 평균임금의 90% 또는 최저보상기준 금액의 80%에 상당하는 금액이 1일 상병보상연금액이 된다. 상병보상연금을 수령하는 근로자의 경우에도 휴업급여와 마찬가지로 61세에 도달하는 시점부터 매년 4%p씩 감액하여 65세 이후에는 20%p를 감액하도록 하였다.

시행령 제65조제1항 관련 폐질등급의 기준구분폐질상태등급

• 1) 두 눈이 실명된 사람
• 2) 말하는 기능과 씹는 기능을 모두 완전히 잃은 사람
• 3) 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 항상 간병을 받아야 하제1급는 사람
• 4) 흉복부 장기의 기능에 뚜렷한 장해가 남아 항상 간병을 받아야 하는 사람
• 5) 두 팔을 팔꿈치관절 이상의 부위에서 잃은 사람
• 6) 두 팔을 영구적으로 완전히 사용하지 못하게 된 사람
• 7) 두 다리를 무릎관절 이상의 부위에서 잃은 사람
• 8) 두 다리를 완전히 사용하지 못하게 된 사람
• 1) 한쪽 눈이 실명되고 다른 쪽 눈의 시력이 0.02 이하로 된 사람
• 2) 두 눈의 시력이 각각 0.02 이하로 된 사람일반재해제2급
• 3) 두 팔을 손목관절 이상의 부위에서 잃은 사람
• 4) 두 다리를 발목관절 이상의 부위에서 잃은 사람
• 5) 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야하는 사람
• 6) 흉복부 장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람
• 1) 한쪽 눈이 실명되고 다른 쪽 눈의 시력이 0.06 이하로 된 사람
• 2) 말하는 기능 또는 씹는 기능을 완전히 잃은 사람
• 3) 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 전혀 노무에 종사하지제3급못하는 사람
• 4) 흉복부 장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람
• 5) 두 손의 손가락을 모두 잃은 사람
• 6) 위의 3)과 4)에 정한 장해 외의 장해로 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람제1급진폐재해제2급혼자 힘으로는 식사·용변 등 일상생활에 필요한 동작을 할 수 없는 사람일상생활의 범위가 주로 병상에 한정되고, 식사·용변 및 병동 안에서의 100미터 이내의 보행 등 짧은 시간 병상을 떠나는 것이 가능한 사람식사·용변 등 일상생활에 필요한 동작은 가능하나 전혀 노무에 종사할 수 없는제3급사람즉, 상병보상연금의 경우에는 최초요양이든 재요양이든 상관없이 감액 지급 해당 연령 즉, 61세에 도달한 날부터 매년 4%p씩 감액하여 폐질등급 일수를 365로 나누어 0.04-0.20을 뺀 값에 평균임금 곱한 금액이 1일 상병보상연금액이 된다. 예를 들어 평균임금 50,000원, 폐질등급 제1급으로 상병보상연금을 수령하던 자가 61세에 도달하는 경우에 1일 상병보상금액은 43,068원50,000원 x (329/365-0.04)이 된다.

등급제1급제2급제3급 61세평균임금×(329/365-0.04) 평균임금×(291/365-0.04) 평균임금×(257/365-0.04) 62세평균임금×(329/365-0.08) 평균임금×(291/365-0.08) 평균임금×(257/365-0.08) 63세평균임금×(329/365-0. 12) 평균임금×(291/365-0.12) 평균임금×(257/365-0.12) 64세평균임금×(329/365-0.16) 평균임금×(291/365-0.16) 평균임금×(257/365-0.16) 65세 이후 평균임금×(329/365-0.20) 평균임금×(291/365-0.20) 평균임금×(257/365-0.20) 연령

• 마. 장해급여
• 1) 지급요건과 장해등급 재판정장해급여는 근로자가 업무상 부상 또는 질병에 걸려서 치유되었으나 신체 등에 장해가 있는 경우에 지급한다. 장해보상은 장해로 인한 노동능력 상실에 대한 손실 보전을 목적으로 하는 것으로 부상 또는 질병이 치유된 때에 남은 당해 상병과 상당인과관계가 있는 정신적 또는 신체적인 결손상태로서 의학적으로 인정되고 노동능력의 상실을 동반하는 것을 장해보상의 대상으로 하고 있다. 여기서 "노동능력"이란 일반적인 평균적 노동능력을 말하는 것으로서 피재근로자의 연령, 직종, 주로 잘 쓰는 쪽의 팔, 지식, 경험 등의직업능력적인 조건에 대해서는 장해의 정도를 결정하는 데 전혀 고려되지 않는다. 치유란 부상 또는 질병에 대하여 의학상 일반적으로 승인된 치료방법을 사용하여 요양하였으나 그 효과를 기대할 수 없게 되거나 그 증상이 고정된 상태에 이른 것을 말한다. 원칙적으로 장해 정도의 평가는 요양 효과를 기대할 수 없는 상태가 되어 증상이 고정된 때에실시해야 한다. 다만, 요양 효과를 기대할 수 없는 상태라 하더라도 증상이 고정될 때까지는 상당한 기간을 요하는 경우도 있으므로 의학적으로 6개월 이내에 증상이 고정될 수있다고 인정되는 경우에는 그 증상이 고정된 때에 판정한다. 다만, 6개월 이내에 증상이고정되지 않은 경우에는 6개월이 되는 날에 고정될 것으로 인정하는 증상에 대하여 판정하며, 의학적으로 6개월 이내에 증상이 고정될 수 없다고 인정되는 경우에는 요양이 끝난때에 장차 고정될 것으로 인정하는 증상에 대하여 판정한다. 2008년 7월 장해보상연금 수령자에 대한 장해등급 재판정 제도가 도입되었다. 장해등급 재단정 대상은 원칙적으로 장해상태의 변경 가능성이 있는 장해상태로서 신경·정신 계통장해, 진폐기능장해, 척추신경근장해가 포함되어 있는 경우나 진폐장해로 장해보상연금을 받고 있는 자를 대상으로 하여 장해보상연금의 지급결정을 한 날을 기준으로 2년이 지난날부터 1년 이내로 1회 실시한다.
• 2) 지급방법장해급여는 제1급에서 제14급까지 등급에 따라 지급되는데, 노동력을 완전히 상실한 장해등급인 제1급 내지 제3급의 수급권자는 선택의 여지없이 장해보상연금만을 지급하고, 제4급 내지 제7급의 수급권자는 장해보상연금 또는 장해보상일시금을 선택할 수 있도록 하고 있으며, 제8급 내지 제14급의 수급권자에게는 장해보상일시금으로 지급한다.

장해등급별 보상일수 및 수급형태

다만, 장해등급 제1급 내지 제5급에 해당하는 경우에도 청구사유 발생 당시 대한민국 국민이 아닌 자로서 외국에서 거주하고 있는 근로자에게는 장해보상일시금을 지급한다.

장해보상연금은 수급권자의 신청이 있는 경우에는 그 연금의 최초 1년분 또는 2년분의 2분의 1에 상당하는 금액을 미리 지급할 수 있고, 노동력을 완전히 상실한 장해등급인제1급 내지 제3급의 수급권자는 신청에 의하여 그 연금의 최초의 1년분 내지 4년분의 2분의 1에 상당하는 금액을 미리 지급할 수 있다. 장해보상연금을 미리 지급하는 경우에는미리 지급하는 금액의 2%에 해당하는 이자를 공제하여야 한다. 장해보상연금은 그 지급사유가 발생한 달의 다음 달 초일부터 시작되며, 그 지급받을권리가 소멸한 달의 말일에 끝나며, 매년 이를 12등분하여 매달 25일에 그달치의 금액을지급하며 지급일이 토요일이거나 공휴일이면 그 전날에 지급한다. 평균임금이 75,000원인 근로자가 재해를 당하여 요양이 종결된 이후 근로복지공단으로부터 제1급 장해판정을 받은 경우라면 연금지급 기준일수는 연 329일분이 된다. 총 연간 연금액수는 329일 X 75,000원 = 24,675,000원이 되고, 이 금액을 12개월로 나누면 매월지급받는 장해연금액이 산출되는데 그 금액이 2,056,250원이 되는 것이다. 이 재해근로자는사망할 때까지 지속적으로 이 금액을 지급받게 되며 만약, 수급권자가 4년 선급을 청구하는 경우에는 4년분 선급금의 50%에 해당하는 금액에서 2%의 이자를 공제한 48,363,000원 I(75,000원 x 329일 X 4년 X 1/2)- 987,000원]을 지급하고 치유일 다음 달부터 지급할 장해보상연금액의 50%인 1,028,120원(75,000원 x 329일 X 1/12X 1/2)을 다달이 지급한다.

장해보상연금을 받는 근로자가 당해 장해 정도의 변경으로 인하여 새롭게 다른 장해등급에 해당하게 되는 경우에는 새롭게 해당하게 되는 장해등급에 따라 장해보상연금 또는 장해보상일시금을 지급하고 변경 전의 장해등급에 따른 장해보상연금은 변경이 있었던 달의 다음 달부터 지급하지 않는다. 또한, 장해보상연금 수급권자가 사망하거나 대한민국 국민이었던 자가 국적을 상실하고 출국하는 경우, 장해상태가 변경되어 장해보상연금의 지급대상에서 제외되는 경우 등장해보상연금 수급권이 소멸하였을 때에는 이미 지급한 연금액을 지급 당시의 평균임금으로 나눈 일수의 합계가 장해보상일시금의 일수에 미달하는 경우 그 미달하는 일수에수급권 소멸 당시의 평균임금을 곱하여 산정한 금액을 유족 또는 그 근로자에게 장해보상연금 차액일시금으로 지급한다.

제15 노동행정 실무 |

• 3) 장해급여의 등급기준가) 장해등급 결정의 기본 개념 및 체계장해보상의 대상이 되는 신체장해의 정도에 대하여 등급을 정하고 있는 장해등급표는 신체를 우선 해부학적 관점에서 눈, 귀, 코, 입, 신경계통의 기능 또는 정신기능, 두부·안면·경부, 흉복부장기(외생식기를 포함), 체간(척주, 기타 체간골), 팔, 다리의 10개 부위로 나누고, 각각의 부위에 있어서는 신체장해를 기능 면에 중점을 둔 생리학적 관점에서 26종의 계열로 세분하여 노동능력의 상실 정도에 따라 장해등급을 제1급에서 제14급까지 14단계로 구분한 164 종의 신체장해를 열거하고 있다. 같은 등급으로 정해져 있는 신체장해 상호 간에도 노동능력 상실 정도에 약간의 차이가 있는 것이 있으며, 각 등급에 정해져 있는 신체장해 중에서도 일정폭이 있는 것이 있지만 장해 정도의 평가에 있어서는 노동능력 상실 정도가같은 것으로 인정된다.

장해등급의 기준장해 내용등급

• 1. 두 눈이 실명된 사람
• 2. 말하는 기능과 씹는 기능을 모두 완전히 잃은 사람
• 3. 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 항상 간병을 받아야 하는 사람제1급
• 4. 흉복부 장기의 기능에 뚜렷한 장해가 남아 항상 간병을 받아야 하는 사람
• 5. 두 팔을 팔꿈치관절 이상의 부위에서 잃은 사람
• 6. 두 팔을 완전히 사용하지 못하게 된 사람
• 7. 두 다리를 무릎관절 이상의 부위에서 잃은 사람
• 8. 두 다리를 완전히 사용하지 못하게 된 사람
• 1. 한쪽 눈이 실명되고 다른 쪽 눈의 시력이 0.02 이하로 된 사람
• 2. 두 눈의 시력이 각각 0.02 이하로 된 사람제2급
• 3. 두 팔을 손목관절 이상의 부위에서 잃은 사람
• 4. 두 다리를 발목관절 이상의 부위에서 잃은 사람
• 5. 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람
• 6. 흉복부 장기의 기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람장해 내용등급
• 1. 한쪽 눈이 실명되고 다른 쪽 눈의 시력이 0.06 이하로 된 사람제3급
• 2. 말하는 기능 또는 씹는 기능을 완전히 잃은 사람
• 3. 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 평생 동안 노무에 종사할 수 없는 사람
• 4. 흉복부 장기의 기능에 뚜렷한 장해가 남아 평생 동안 노무에 종사할 수 없는 사람
• 5. 두 손의 손가락을 모두 잃은 사람
• 6. 진폐증의 병형이 제1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 중등도 장해가 남은 사람
• 1. 두 눈의 시력이 각각 0.06 이하로 된 사람
• 2. 말하는 기능과 씹는 기능에 뚜렷한 장해가 남은 사람제4급
• 3. 고막 전부의 결손이나 그 외의 원인으로 두 귀의 청력을 완전히 잃은 사람
• 4. 한쪽 팔을 팔꿈치관절 이상의 부위에서 잃은 사람
• 5. 한쪽 다리를 무릎관절 이상의 부위에서 잃은 사람
• 6. 두 손의 손가락을 모두 제대로 못 쓰게 된 사람
• 7. 두 발을 리스프랑관절 이상의 부위에서 잃은 사람
• 1. 한쪽 눈이 실명되고 다른 쪽 눈의 시력이 0.1 이하로 된 사람
• 2. 한쪽 팔을 손목관절 이상의 부위에서 잃은 사람
• 3. 한쪽 다리를 발목관절 이상의 부위에서 잃은 사람
• 4. 한쪽 팔을 완전히 사용하지 못하게 된 사람제5급
• 5. 한쪽 다리를 완전히 사용하지 못하게 된 사람
• 6. 두 발의 발가락을 모두 잃은 사람
• 7. 흉복부 장기의 기능에 뚜렷한 장해가 남아 특별히 쉬운 일 외에는 할 수 없는 사람
• 8. 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 특별히 쉬운 일 외에는 할 수 없는 사람
• 9. 진폐증의 병형이 제1형이면서 동시에 심폐기능에 경도장해가 남은 사람
• 1. 두 눈의 시력이 각각 0.1 이하로 된 사람
• 2. 말하는 기능 또는 씹는 기능에 뚜렷한 장해가 남은 사람
• 3. 고막 대부분의 결손이나 그 외의 원인으로 두 귀의 청력이 모두 귀에 대고 말하지 아니하면 큰말소리를 알아듣지 못하게 된 사람제6급
• 4. 한쪽 귀가 전혀 들리지 않게 되고 다른 쪽 귀의 청력이 40센티미터 이상의 거리에서는 보통의말소리를 알아듣지 못하게 된 사람
• 5. 척주에 극도의 기능장해나 고도의 기능장해가 남고 동시에 극도의 척추 신경근장해가 남은 사람
• 6. 한쪽 팔의 3대 관절 중 2개 관절을 제대로 못 쓰게 된 사람
• 7. 한쪽 다리의 3대 관절 중 2개 관절을 제대로 못 쓰게 된 사람
• 8. 한쪽 손의 5개의 손가락 또는 엄지손가락과 둘째손가락을 포함하여 4개의 손가락을 잃은 사람
• 1. 한쪽 눈이 실명되고 다른 쪽 눈의 시력이 0.6 이하로 된 사람
• 2. 두 귀의 청력이 모두 40센티미터 이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하게 된 사람제7급
• 3. 한쪽 귀가 전혀 들리지 않게 되고 다른 쪽 귀의 청력이 1미터 이상의 거리에서는 보통의 말소리를알아듣지 못하게 된 사람
• 4. 신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람
• 5. 흉복부 장기의 기능에 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람등급장해 내용
• 6. 한쪽 손의 엄지손가락과 둘째손가락을 잃은 사람 또는 엄지손가락이나 둘째손가락을 포함하여 3개 이상의 손가락을 잃은 사람
• 7. 한쪽 손의 5개의 손가락 또는 엄지손가락과 둘째손가락을 포함하여 4개의 손가락을 제대로 못쓰게 된 사람
• 8. 한쪽 발을 리스프랑관절 이상의 부위에서 잃은 사람
• 9. 한쪽 팔에 가관절이 남아 뚜렷한 운동기능장해가 남은 사람제7급
• 10. 한쪽 다리에 가관절이 남아 뚜렷한 운동기능장해가 남은 사람
• 11. 두 발의 발가락을 모두 제대로 못 쓰게 된 사람
• 12. 외모에 극도의 흉터가 남은 사람
• 13. 양쪽의 고환을 잃은 사람
• 14. 척주에 극도의 기능장해나 고도의 기능장해가 남고 동시에 고도의 척추 신경근장해가 남은 사람또는 척주에 중등도의 기능장해나 극도의 변형장해가 남고 동시에 극도의 척추 신경근장해가남은 사람
• 15. 진폐증의 병형이 제1형·제2형 또는 제3형이면서 동시에 심폐기능에 경도 장해가 남은 사람
• 1. 한쪽 눈이 실명되거나 한쪽 눈의 시력이 0.02 이하로 된 사람
• 2. 척주에 극도의 기능장해가 남은 사람, 척주에 고도의 기능장해가 남고 동시에 중등도의 척추 신경근 장해가 남은 사람, 척주에 중등도의 기능장해나 극도의 변형장해가 남고 동시에 고도의 척추신경근장해가 남은 사람 또는 척주에 경미한 기능장해나 중등도의 변형장해가 남고 동시에 극도의 척추 신경근장해가 남은 사람
• 3. 한쪽 손의 엄지손가락을 포함하여 2개의 손가락을 잃은 사람
• 4. 한쪽 손의 엄지손가락과 둘째손가락을 제대로 못 쓰게 된 사람 또는 엄지손가락이나 둘째손가락제8급을 포함하여 3개 이상의 손가락을 제대로 못 쓰게 된 사람
• 5. 한쪽 다리가 5센티미터 이상 짧아진 사람
• 6. 한쪽 팔의 3대 관절 중 1개 관절을 제대로 못 쓰게 된 사람
• 7. 한쪽 다리의 3대 관절 중 1개 관절을 제대로 못 쓰게 된 사람
• 8. 한쪽 팔에 가관절이 남은 사람
• 9. 한쪽 다리에 가관절이 남은 사람
• 10. 한쪽 발의 5개의 발가락을 모두 잃은 사람
• 11. 비장 또는 한쪽의 신장을 잃은 사람
• 1. 두 눈의 시력이 0.6 이하로 된 사람
• 2. 한쪽 눈의 시력이 0.06 이하로 된 사람
• 3. 두 눈에 모두 반맹증 또는 시야협착이 남은 사람
• 4. 두 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손이 남은 사람제9급
• 5. 코에 고도의 결손이 남은 사람
• 6. 말하는 기능과 씹는 기능에 장해가 남은 사람
• 7. 두 귀의 청력이 모두 1미터 이상의 거리에서는 큰 말소리를 알아듣지 못하게 된 사람
• 8. 한쪽 귀의 청력이 귀에 대고 말하지 아니하면 큰 말소리를 알아듣지 못하고 다른 귀의 청력이 1미터 이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하게 된 사람
• 9. 한쪽 귀의 청력을 완전히 잃은 사람장해 내용등급
• 10. 한쪽 손의 엄지손가락을 잃은 사람 또는 둘째손가락을 포함하여 2개의 손가락을 잃은 사람 또는엄지손가락과 둘째손가락 외의 3개의 손가락을 잃은 사람
• 11. 한쪽 손의 엄지손가락을 포함하여 2개의 손가락을 제대로 못 쓰게 된 사람
• 12. 한쪽 발의 엄지발가락을 포함하여 2개 이상의 발가락을 잃은 사람
• 13. 한쪽 발의 발가락을 모두 제대로 못 쓰게 된 사람
• 14. 생식기에 뚜렷한 장해가 남은 사람제9급
• 15. 신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 노무가 상당한 정도로 제한된 사람
• 16. 흉복부 장기의 기능에 장해가 남아 노무가 상당한 정도로 제한된 사람
• 17. 척주에 고도의 기능장해가 남은 사람, 척주에 중등도의 기능장해나 극도의 변형장해가 남고 동시에 중등도의 척추 신경근장해가 남은 사람, 척주에 경미한 기능장해나 중등도의 변형장해가남고 동시에 고도의 척추 신경근장해가 남은 사람 또는 척에 극도의 척추 신경근장해가 남은사람
• 18. 외모에 고도의 흉터가 남은 사람
• 19. 진폐증의 병형이 제3형 또는 제4형이면서 동시에 심폐기능에 경미한 장해가 남은 사람
• 1. 한쪽 눈의 시력이 0.1 이하로 된 사람
• 2. 한쪽 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손이 남은 사람
• 3. 코에 중등도의 결손이 남은 사람
• 4. 말하는 기능 또는 씹는 기능에 장해가 남은 사람
• 5. 14개 이상의 치아에 치과 보철을 한 사람
• 6. 한쪽 귀의 청력이 귀에 대고 말하지 않으면 큰 말소리를 알아듣지 못하게 된 사람
• 7. 두 귀의 청력이 모두 1미터 이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하게 된 사람
• 8. 척주에 중등도의 기능장해가 남은 사람, 척주에 극도의 변형장해가 남은 사람, 척주에 경미한 기능장해나 중등도의 변형장해가 남고 동시에 중등도의 척추 신경근장해가 남은 사람 또는 척주에제10급고도의 척추 신경근장해가 남은 사람
• 9. 한쪽 손의 둘째손가락을 잃은 사람 또는 엄지손가락과 둘째손가락 외의 2개의 손가락을 잃은사람
• 10. 한쪽 손의 엄지손가락을 제대로 못 쓰게 된 사람 또는 둘째손가락을 포함하여 2개의 손가락을제대로 못 쓰게 된 사람 또는 엄지손가락과 둘째손가락 외의 3개의 손가락을 제대로 못 쓰게된 사람
• 11. 한쪽 다리가 3센티미터 이상 짧아진 사람
• 12. 한쪽 발의 엄지발가락 또는 그 외의 4개의 발가락을 잃은 사람
• 13. 한쪽 팔의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 뚜렷한 장해가 남은 사람
• 14. 한쪽 다리의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 뚜렷한 장해가 남은 사람
• 1. 두 눈이 모두 안구의 조절기능에 뚜렷한 장해가 남거나 또는 뚜렷한 운동기능 장해가 남은 사람
• 2. 두 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동기능장해가 남은 사람제11급
• 3. 두 눈의 눈꺼풀의 일부가 결손된 사람
• 4. 한쪽 귀의 청력이 40센티미터 이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하게 된 사람
• 5. 두 귀의 청력이 모두 1미터 이상의 거리에서는 작은 말소리를 알아듣지 못하게 된 사람
• 6. 두 귀의 귓바퀴에 고도의 결손이 남은 사람제15정 노동행정 실무 | 장해 내용등급
• 7. 척주에 경도의 기능장해가 남은 사람, 척주에 고도의 변형장해가 남은 사람, 척주에 경미한 기능장해나 중등도의 변형장해가 남고 동시에 경도의 척추 신경근장해가 남은 사람 또는 척주에 중등도의 척추 신경근장해가 남은 사람
• 8. 한쪽 손의 가운뎃손가락 또는 넷째손가락을 잃은 사람
• 9. 한쪽 손의 둘째손가락을 제대로 못 쓰게 된 사람 또는 엄지손가락과 둘째손가락 외의 2개의 손가락을 제대로 못 쓰게 된 사람제11급
• 10. 한쪽 발의 엄지발가락을 포함하여 2개 이상의 발가락을 제대로 못 쓰게 된 사람
• 11. 흉복부 장기의 기능에 장해가 남은 사람
• 12. 10개 이상의 치아에 치과 보철을 한 사람
• 13. 외모에 중등도의 흉터가 남은 사람
• 14. 두 팔의 노출된 면에 극도의 흉터가 남은 사람
• 15. 두 다리의 노출된 면에 극도의 흉터가 남은 사람
• 16. 진폐증의 병형이 제1형 또는 제2형이면서 동시에 심폐기능에 경미한 장해가 남는 사람, 진폐증의 병형이 제2형·제3형 또는 제4형인 사람
• 1. 한쪽 눈의 안구의 조절기능에 뚜렷한 장해가 남거나 뚜렷한 운동기능장해가 남은 사람
• 2. 한쪽 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동기능장해가 남은 사람
• 3. 한쪽 눈의 눈꺼풀의 일부가 결손된 사람
• 4. 7개 이상의 치아에 치과 보철을 한 사람
• 5. 한쪽 귀의 귓바퀴에 고도의 결손이 남은 사람 또는 두 귀의 귓바퀴에 중등도의 결손이 남은 사람
• 6. 코에 경도의 결손이 남은 사람
• 7. 코로 숨쉬기가 곤란하게 된 사람 또는 냄새를 맡지 못하게 된 사람제12급
• 8. 쇄골, 흉골, 늑골, 견갑골 또는 골반골에 뚜렷한 변형이 남은 사람
• 9. 한쪽 팔의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 장해가 남은 사람
• 10. 한쪽 다리의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 장해가 남은 사람
• 11. 장관골에 변형이 남은 사람
• 12. 한쪽 손의 가운뎃손가락 또는 넷째손가락을 제대로 못 쓰게 된 사람
• 13. 한쪽 발의 둘째발가락을 잃은 사람 또는 둘째발가락을 포함하여 2개의 발가락을 잃은 사람 또는가운뎃발가락 이하의 3개의 발가락을 잃은 사람
• 14. 한쪽 발의 엄지발가락 또는 그 외에 4개의 발가락을 제대로 못 쓰게 된 사람
• 15. 국부에 심한 신경증상이 남은 사람
• 16. 척주에 경미한 기능장해가 남은 사람, 척주에 중등도의 변형장해가 남은 사람 또는 척주에 경도의 척추 신경근장해가 남은 사람
• 17. 두 팔의 노출된 면에 고도의 흉터가 남은 사람
• 18. 두 다리의 노출된 면에 고도의 흉터가 남은 사람
• 1. 한쪽 눈의 시력이 0.6 이하로 된 사람
• 2. 한쪽 눈에 반맹증 또는 시야협착이 남은 사람제13급
• 3. 한쪽 귀의 귓바퀴에 중등도의 결손이 남은 사람 또는 두 귀의 귓바퀴에 경도의 결손이 남은 사람
• 4. 5개 이상의 치아에 치과 보철을 한 사람
• 5. 한쪽 손의 새끼손가락을 잃은 사람장해 내용등급
• 6. 한쪽 손의 엄지손가락 뼈의 일부를 잃은 사람
• 7. 한쪽 손의 둘째손가락 뼈의 일부를 잃은 사람
• 8. 한쪽 손의 둘째손가락 끝관절을 굽혔다 폈다 할 수 없게 된 사람
• 9. 한쪽 다리가 다른 쪽 다리보다 1센티미터 이상 짧아진 사람
• 10. 한쪽 발의 가운뎃발가락 이하의 1개 또는 2개의 발가락을 잃은 사람제13급
• 11. 한쪽 발의 둘째발가락을 제대로 못 쓰게 된 사람 또는 둘째발가락을 포함하여 2개의 발가락을제대로 못 쓰게 된 사람 또는 가운데발가락 이하의 3개의 발가락을 제대로 못 쓰게 된 사람
• 12. 척주에 경도의 변형장해가 남은 사람 또는 척주의 수상 부위에 기질적 변화가 남은 사람
• 13. 외모에 경도의 흉터가 남은 사람
• 14. 두 팔의 노출된 면에 중등도의 흉터가 남은 사람
• 15. 두 다리의 노출된 면에 중등도의 흉터가 남은 사람
• 16. 진폐증의 병형이 제1형인 사람
• 1. 한쪽 귀의 청력이 1미터 이상의 거리에서는 작은 말소리를 알아듣지 못하게 된 사람
• 2. 한쪽 귀의 귓바퀴에 경도의 결손이 남은 사람
• 3. 3개 이상의 치아에 치과 보철을 한 사람
• 4. 두 팔의 노출된 면에 경도의 흉터가 남은 사람제14급
• 5. 두 다리의 노출된 면에 경도의 흉터가 남은 사람
• 6. 한쪽 손의 새끼손가락을 제대로 못 쓰게 된 사람
• 7. 한쪽 손의 엄지손가락과 둘째손가락 외의 손가락 뼈의 일부를 잃은 사람
• 8. 한쪽 손의 엄지손가락과 둘째손가락 외의 손가락 끝관절을 굽폈다 폈다 할 수 없게 된 사람
• 9. 한쪽 발의 가운뎃발가락 이하의 1개 또는 2개의 발가락을 제대로 못 쓰게 된 사람
• 10. 국부에 신경증상이 남은 사람
• 11. 척주에 경미한 변형장해가 남은 사람 또는 척추의 수상 부위에 비기질적 변화가 남은 사람나) 조정등급장해등급표에 의한 신체장해 등급 기준에 해당하는 신체장해가 2 이상인 경우에는 중한 쪽의 신체장해에 해당하는 등급에 의하거나 중한 쪽의 등급을 1 급 내지 3개 등급 상향 조정하여 당해 장해등급으로 인정하는데 이를 조정등급이라 한다. 장해등급의 조정은 장해계열이 다른 장해가 둘 이상 있는 경우에 실시하며 제5급 이상에 해당하는 신체장해가 2 이상 있는 경우에는 중한쪽의 신체장해에 해당하는 등급을 3개 등급 상향조정하고 제8급 이상에 해당하는 신체장해가 2 이상 있는 경우에는 중한 쪽의 신체장해에 해당하는 등급을 2개 등급 상향조정하며, 제13급 이상에 해당하는 신체장해가 2 이상 있는제15자 노동행정 실무 | 경우에는 중한 쪽의 신체장해에 해당하는 등급을 1개 등급 상향 조정한다. 조정등급을 결정할 때 등급이 인상된 결과 장해서열이 문란하게 되는 경우에는 장해서열에 따라 장해등급을 정해야 한다. 장해서열이란 같은 계열의 장해상호 간에 있어서 장해등급의 상위·하위 관계를 말한다. 예를 들면 한 팔을손목관절 이상의 부위에서 잃고 또한 다른 팔을 팔꿈치 관절 이상 부위에서잃은 경우에는 이를 조정하여 등급을 인정하면 제1급이 되지만, 두 팔을 팔꿈치 관절 이상의 부위에서 잃은 사람의 장해 정도에는 미달하기 때문에 이 경우의 조정 등급은 제2급으로 정하게 되는 것이다. 그리고 조정하여 등급이 인상된 결과 장해등급이 제1급을 넘는 경우에는 장해등급표상 제1급 이상의 장해등급은 있을 수 없으므로 장해등급 제1급으로 한다.

장해계열을 달리하는 신체장해가 2 이상 있는 경우에는 조정하여 등급을 인정하여야 하지만 다음과 같은 세 가지의 경우에는 조정하지 아니하고 장해등급표상의 기준에 따라 장해등급을 결정한다. 첫째, 장해계열이 다른 2 이상 장해의 조합에 대하여(두 팔·두 손의 손가락·두 다리·두 발 발가락의 결손또는 기능장해, 두 눈 눈꺼풀의 결손 또는 운동기능장해, 두 귀 귓바퀴의 결손장해) 장해등급 기준에 하나의 장해등급으로 정하여진 경우로 예를 들면, 두다리의 결손 장해에 대하여는 본래 계열을 달리하는 복수의 신체장해로 인정하여야 하지만, 장해등급표상 조합등급으로 정하여져 있기 때문에 각각의 정해등급을 조정하지 아니하고 장해등급표상 정해진 조합등급에 따른다. 둘째, 하나의 장해가 장해등급 기준에 정하여진 장해 중 2 이상의 장해에 해당하더라도 하나의 장해를 각각 다른 관점에서 평가하는 데 지나지 않은 경우 그 중높은 장해등급을 당해 장해등급으로 한다. 예를 들면 대퇴골에 변형이 남은 (제12급제11호) 결과 같은 다리가 1cm 짧아진 경우(제13급제9호)는 상위등급인 제12급제11호를 장해등급으로 인정한다. 셋째, 하나의 신체장해에 다른 신체장해가 파생되는 관계에 있는 경우에는 그 중 높은 장해등급을 당해 장해등급으로 한다. 예를 들면 상완골에 가관절이 있어 한 팔에 가관절이 남아 뚜렷한 운동기능장해가 남은 사람(제7급제9호)이 동시에 그 부위에 완고한 신경증상이 남은(제12급제15호) 경우는 상위 등급인 제7급을 당해 장해등급으로한다. 다) 준용등급준용이란 장해등급 기준에 정하지 아니한 장해가 있는 경우 그 장해와 비슷한장해에 해당하는 장해등급으로 결정하는 것을 말하며 장해등급 기준은 14개등급체계로 구분하여 164개 장해유형의 전형적인 장해상태만을 정하고 있으므로 업무상 재해로 인한 복잡하고 다양한 장해유형을 모두 나열하기는 어려우며 어떤 신체장해가 장해등급표상 어떠한 장해계열에도 속하지 아니하는경우와 장해등급표상에 속하는 장해계열은 있지만 해당되는 신체장해가 없는경우가 있을 수 있는데 이 경우 그 장해의 정도에 따라서 장해등급표에 정해진 신체장해에 준하여 장해등급을 결정한다. 첫째, 어떠한 장해계열에도 속하지 않을 때에는 그 장해에 대한 노동능력 상실 정도에 대한 의학적 검사 결과를 기초로 하여 그 장해와 가장 근사한 계열의 장해에 대한 노동능력 상실 정도가 상당하는 등급을 준용등급으로 인정한

• 다. 예를 들면, 미각 상실 등의 입의 장해는 신경장해는 아니지만 전체로서 신경장해에 가까운 장해로 간주되기 때문에 일반 신경장해의 등급으로 정하여져 있는 제12급제15호 "국부에 완고한 신경증상이 남은 사람'에 준하여 제12급의 준용등급으로 장해를 인정한다.

둘째, 장해의 계열은 존재하지만 해당되는 장해가 없는 경우는 같은 계열 내에 2 이상의 장해가 있는 경우와, 원래는 서로 다른 계열의 것이지만 예외적으로 같은 계열의 장해로서 인정하는 경우로 나누어볼 수 있다. 먼저 전자의 경우에는 같은 계열에 속하는 2 이상의 장해가 있는 경우 해당되는 각각의 장해등급을 정하여 조정의 방법으로 준용등급을 결정한다. 다만, 조정의 방법으로 장해등급을 정한 결과 서열이 문란하게 되는 때에는 그 등급의 가장 가까운 상위 또는 하위의 등급을 당해 신체장해에 해당하는 장해등급으로 인정한다.

조정의 방법을 이용하여 준용등급을 정한 예로는 "한 팔의 3대 관절 중 1개 관절을 제대로 못 쓰게 된 사람(제8급제6호)"이 그 팔의 다른 1개 관절의 기능에뚜렷한 장해가 남은 사람(제10급제13호)에 해당되는 경우에 등급의 인상방법에 따라 준용 제7급으로 인정하는 경우를 들 수 있다. 가장 가까운 상위등급으로 인정한 경우의 예로는 한 손의 "엄지손가락을 제대로 못 쓰게 된 사람(제 10급제10호)"이 동시에 "둘째손가락을 잃은 경우(제10급제9호)"는 조정의 방법을 이용하여 등급을 정하면 제9급이 되지만 이 경우 당해 장해의 정도는 "한손의 엄지손가락과 둘째손가락을 제대로 못 쓰게 된 사람(제8급제4호)"보다는중하고 한 손의 엄지손가락과 둘째손가락을 잃은 사람(제7급제6호)보다는 가볍기 때문에 제8급으로 인정하는 경우를 들 수 있다. 가장 가까운 하위등급으로 인정한 예로는 "팔의 3대 관절 중의 2개 관절을 제대로 못 쓰게 된 사람(제 6급제6호)"이 동시에 다른 1개 관절의 기능에 뚜렷한 장해가 남은 경우(제10급제13호)에는 조정의 방법을 이용하면 제5급이 되지만 "한 팔을 제대로 못 쓰게된 사람(제5급제4호)"의 장해 정도보다는 가볍기 때문에 그 가장 가까운 하위등급인 제6급으로 인정하여 장해서열을 문란하지 않도록 등급을 결정하는 경우를 들 수 있다. 다음은 원래는 서로 다른 계열의 장해이지만 신체의 같은 부위에 생긴 경우에는 같은 계열 혹은 서로 관련되는 것으로 인정하는 것이 실무상 합리적이기때문에 구체적인 운용에 있어 같은 계열로 인정하는 경우이다. 이러한 예로는첫째, 양 안구에 시력장해·조절기능장해·운동장해 또는 시야장해가 각각남은 경우 둘째, 팔에 기능장해가 남고 같은 쪽 손가락의 결손 또는 기능장해가 남은 경우 셋째, 다리에 기능장해가 남고 같은 쪽 발가락에 결손 또는 기능장해가 남은 경우이다. 이러한 유형의 장해에 대하여는 계열이 다른 장해에대하여 각각 별개의 등급을 정하고 다시 이것을 조정한 등급을 준용등급으로한다. 다만, 조정의 결과 서열이 문란하게 되는 때에는 그 등급의 가장 가까운하위의 등급을 당해 신체장해의 해당 등급으로 인정한다. 본래 다른 계열의 장해를 같은 계열로 인정한 예로는 "한 손의 엄지손가락을잃은 사람(제9급제10호)"이 동시에 같은 팔의 3대 관절 중 2개 관절에서 1개관절을 제대로 못 쓰게 되고(제8급제6호), 다른 1개 관절의 기능에 뚜렷한 장해가 남은 경우(제10급제13호)는 우선 팔의 장해인 2개 관절의 장해에 대해 조정의 방법을 이용하여 준용 제7급을 정하고 다시 손가락의 장해인 엄지손가락을 잃은 장해와 조정의 방법을 이용하여 준용 제6급으로 인정하는 경우를들 수 있다. 가장 가까운 하위 등급으로 인정한 예로는 "한 손의 5개의 손가락을 잃은(제6 급제8호)" 동시에 "한 팔의 3대 관절 중 1개 관절을 제대로 못 쓰게 된(제8급제 6호)" 경우에는 조정의 방법을 이용하면 제4급이 되지만, 한 팔을 손목관절 이상의 부위에서 잃은 사람(제5급제2호)에 미달되기 때문에 그 가장 가까운 하위등급인 준용 제6급으로 인정하는 경우를 들 수 있다. 라) 장해등급의 가중이미 신체장해가 있었던 자가 업무상 재해로 인하여 같은 부위에 장해의 정도가 더해진 경우에는 그 가중한 한도에서 장해보상을 행한다. 여기서 "이미 신체장해가 있었던 자"라 함은 새로운 업무상 재해의 발생 이전에 이미 신체장해가 있었던 자를 말한다. 신체장해가 당해 사업장에서 고용되기 전 또는 고용된 후의 재해에 의한 것인지, 선천성인지 아니면 후천성인지, 업무상 사유에 의한 것인지 업무 외 사유에 의한 것인지 아니면 현실적으로 장해급여를받았는지 받지 않았는지 여부를 불문하고 이미 장해등급표에 정해져 있는 정도의 신체장해를 가지고 있던 자를 말한다. "가중"이란 업무상 재해에 의하여 새롭게 장해가 더해진 결과 장해등급표상현존하는 장해가 기존의 장해보다 중하게 된 경우를 말한다. 따라서 자연적경과 또는 기존 장해의 원인이 된 질병의 재발 등 새로운 업무상 재해 이외의사유로 인하여 장해의 정도가 중하게 된 것은 여기서 말하는 가중에 해당되지않는다. 또한 같은 부위에 새로운 장해가 가중되었다고 해도 그 결과 장해등급표상 기존의 장해보다도 현존하는 장해의 정도가 중하게 되지 않으면 가중제15정 노동행정 실무| 에 해당되지 않는다. 기존의 장해가 업무상 재해에 의한 것인 경우에는 그 후의 장해 정도 변경 여하에도 불구하고 이미 장해보상이 행하여진 등급을 기존 장해로 한다. 이 경우 이미 장해보상이 행하여진 등급이 가중된 부위에 발생해 있던 기존 장해의등급과 다른 부위에 발생해 있던 기존 장해의 등급을 조정하여 얻어진 것인때에는 가중된 부위에 발생해 있던 기존 장해의 등급만을 기존 장해등급으로한다. 가중 처리를 할 때의 같은 부위란 같은 계열의 범위 내를 말한다. 다만, 서로 다른 계열이었다고 해도 결손 또는 기능을 전부 잃은 장해가 후에 더해진 경우에는 이것이 그 부위에서 가장 상위 등급이기 때문에 그것이 계열을달리하는 장해였다고 해도 같은 부위의 가중으로 인정한다. 예를 들면 이미오른쪽 다리의 하퇴골에 변형장해가 있는 사람이 그 후 새롭게 오른쪽 다리를무릎관절 이상에서 잃은 때에는 그것이 계열을 달리하는 장해였다고 해도 같은 부위의 가중으로 인정한다. 장해등급을 가중처리하였을 때의 장해급여액은 현재의 신체장해에 대하여 장해보상일시금으로 지급하는 경우와 장해보상연금으로 지급하는 경우에 따라그 산정방법이 다르다.

먼저 장해보상일시금을 지급하는 경우에는 현존하는 장해보상일시금의 일수에서 기존 장해에 해당하는 장해보상일시금의 일수를 공제한 일수에 현존 장해보상 청구사유 발생 당시의 평균임금을 곱하여 산정한 금액을 일시금으로지급한다. 장해보상연금으로 지급하는 때에는 기존 장해의 등급에 따라 급여액 산정방법이 달라진다. 기존 장해가 제1급 내지 제7급에 해당하는 경우에는 기존장해가 업무 외적인사유에 의한 경우와 업무적인 사유에 의한 경우로 구분되며 기존 장해가 업무외적인 사유에 의한 경우 현존 장해에 해당하는 장해보상연금의 일수에서 기존 장해에 해당하는 장해보상연금의 일수를 공제한 일수에 현존하는 장해등급에 대한 연금 지급 당시의 평균임금을 곱하여 산정한 금액을 연금으로 지급하고 기존 장해가 업무적인 사유에 의한 경우 기존 장해에 해당하는 장해보상연금을 지급하면서 심해진 장해연금 지급일수에서 기존 장해에 해당하는 장해연금 지급일수를 뺀 일수에 현존하는 장해등급 결정 당시의 평균임금을 곱하여 산정한 장해보상연금을 추가적으로 지급한다.

기존 장해가 제8급 내지 제14급에 해당하는 경우에는 현존 장해에 해당하는장해보상연금의 일수에서 기존장해에 해당하는 장해보상일시금 일수의 100분의 22. 2를 곱한 일수에 현존하는 장해등급에 대한 연금지급 당시의 평균임금을 곱하여 산정한 금액을 연금으로 지급한다. 같은 부위에 신체장해의 정도를 가중함과 동시에 다른 부위에도 새로운 장해가 발생한 경우에는 우선 같은 부위의 가중된 장해에 대하여 등급을 정하고, 그 다음 다른 부위의 장해에 대하여 등급을 정한 후 다시 이들을 조정하여 현재 신체장해에 해당하는 장해등급을 인정한다. 다만, 가중의 방법에 의하여산정한 장해보상 금액이 다른 부위의 새로운 장해만 발생한 경우에 있어서의장해보상금액보다 적은 때에는 다른 부위의 새로운 장해만 남은 것으로 인정하여 산정한다. 또한 장해계열을 달리하는 신체장해 중 두 팔의 결손 또는 기능장해, 두 손가락의 결손 또는 기능장해, 두 다리의 결손 또는 기능장해, 두 발가락의 결손또는 기능장해, 두 눈꺼풀의 결손 또는 운동기능장해와 같이 장해등급표상 특별히 그 조합을 규정하고 있는 경우에는 새로운 신체장해에 대한 등급이 아니라 조합등급을 인정하여 가중처리한다. 예를 들면, 이미 한 팔을 손목관절 이상에서 잃은 사람이 새롭게 다른 쪽의 팔을 손목관절 이상에서 잃은 경우는그 새로운 장해만으로 등급을 인정하는 것이 아니고 두 팔을 손목관절 이상의부위에서 잃은 것으로 인정한다(제2급제3호). 따라서 이 경우에 장해급여액은현존하는 장해(조합등급 장해)의 장해보상연금 일수(평균임금의 291일분)에서기존 장해의 장해보상 연금일수(평균임금의 193일분)를 공제하여 평균임금의 98일분으로 장해보상연금을 지급한다. 다만, 기존 장해에 대하여 이미 장해보상연금을 수령하고 있던 사람에 대하여는 기존 장해연금을 중단하고 현존해의 연금 291일분을 지급한다. 손가락 및 발가락에 이미 신체장해를 가지고 있던 사람이 같은 손(발)의 다른손(발)가락에 새롭게 신체장해를 가중한 경우와 안구 또는 내이와 같이 상대성기관의 한쪽에 이미 신체장해를 가지고 있던 사람이 다른 쪽에 새롭게 신체장해가 남은 경우에 가중장해급여 산정방법에 의해 산정한 장해보상 금액이새로운 신체장해만 인정한 경우의 장해보상금액보다 적은 때에는 그 새로운신체장해만 생긴 것으로 간주하여 장해등급을 인정한다.

• 바. 간병급여간병급여는 요양을 종결한 근로자가 상시 또는 수시로 간병인이 필요하여 실제로 간병을 받는 경우에 지급하는 것으로 중증장해자를 보호하기 위한 제도이다. 그러므로 요양급여의 범위 중에 포함되는 간병과는 구별된다. 간병급여는 장해의 정도에 따라 상시간병급여와 수시간병급여로 나누어지며, 간병급여의 지급은 간병이 실제로 행하여진 날에 대하여 지급한다. 2000년 7월 도입 당시 상시간병급여는 ① 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부장기기능의 장해가 장해등급 제1급에 해당하는 자로서 상시간병을 받아야 하는 자, ② 두 눈, 두 팔 또는 두 다리의 장해가 장해등급 제1급에 해당하는 장해와 함께 그 외의 부위에장해등급 제7급 이상에 해당하는 장해가 있는 자에게 지급하고, 수시간병급여는 ① 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부장기 기능의 장해가 장해등급 제2급에 해당하는 자로서 수시간병을 받아야 하는 자, ② 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부장기기능 장해외의 장해가 장해등급 제1급에 해당하는 자(조정장해 1등급 제외), ③ 두 눈, 두 팔 또는두 다리의 장해가 장해등급 제2급에 해당하는 장해와 함께 그 외의 부위에 장해급여 제7 급 이상에 해당하는 장해가 있는 자에게 지급토록 했다. 2003년 5월 7일 시행령 개정 시 수시간병급여 대상에 기존의 ② 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부장기기능 장해 외의 장해가 장해등급 제1급에 해당하는 자에 있어서조정장해 1등급도 포함토록 하고, 이외에 ④ 두 손의 손가락을 모두 잃어 혼자의 힘으로식사를 할 수 없는 자로서 수시간병을 받아야 하는 자와 ⑤ 업무상 질병으로 신체가 몹시허약하여 다른 사람의 도움 없이는 거동이 전혀 불가능한 자를 추가하였다. 그러나 이후간병급여 지급 대상에 있어서의 형평성 문제 제기가 있어 2008년 7월 법개정에서 위의
• ③ , ④, ⑤를 수시간병급여 대상에서 삭제하여 상시간병급여는 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부장기의 기능에 장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 다른 사람의 간병이 항상 필요한 사람 또는 두 눈, 두 팔 또는 두다리 중 어느 하나의 부위에 장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남고, 다른 부위에 제7급이상에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 다른 사람의 간병이 항상 필요한 사람에게 지급하고, 수시간병급여는 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부장기의 기능에 장해등급 제2급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을하기 위하여 다른 사람의 간병이 수시로 필요한 사람 또는 장해등급 제1급(조정에 따른제1급 포함)에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 다른 사람의간병이 수시로 필요한 사람에게 지급한다. 다만, 간병급여 지급대상자가 무료요양소 등에 입소하여 간병비용이 들지 않거나 실제 간병비용이 간병급여액보다 적을 경우에는 간병급여를 지급하지 아니하거나 실제 지출된 간병비용만 지급하며, 상시간병급여는 요양 중인 자의 간병과 관련하여 노동부장관이 고시하는 금액으로 하며 수시간병급여는 상시간병급여의 3분의 2에 해당하는 금액을지급한다.
• 사. 유족급여
• 1) 의의 및 지급요건근로자가 업무상 사유로 사망한 경우 그에 의하여 생계를 같이하고 있던 가족 즉, 유족들의 보호를 위하여 지급되는 보험급여가 유족급여이다.

제15정 노동행정 실무 | 유족급여의 지급사유는 기본적으로 업무상 사망이다. 업무상 사망이란 근로관계하에있던 근로자가 업무상의 사유로 인한 사고 또는 부상 등으로 즉사한 경우뿐만 아니라 요양 중에 사망한 경우를 포함하는 개념으로서 업무상 사고 및 질병과 상당인과관계가 인정되는 사망을 의미한다. 또한, 사망한 것이 명백히 확인되지는 않았으나 사고가 발생한 선박 또는 항공기에 있던 근로자의 생사가 밝혀지지 아니하거나 항행 중인 선박 또는 항공기에 있던 근로자가행방불명 또는 그 밖의 사유로 생사가 밝혀지지 아니하면 일정기간이 지난 후 사망으로추정하고 유족급여를 지급한다.

사망추정으로 인정되는 사유는 ① 선박이 침몰·전복·멸실 또는 행방불명되거나 항공기가 추락·멸실 또는 행방불명되는 사고가 발생된 경우에 그 선박 또는 항공기에 타고 있던 근로자의 생사가 그 사고발생일부터 3개월간 밝혀지지 아니한 때, ② 항행 중인선박 또는 항공기에 타고 있던 근로자가 행방불명되어 그 생사가 행방불명된 날부터 3개월간 밝혀지지 아니한 경우, ③ 천재지변, 화재, 구조물 등의 붕괴 그 밖의 각종 사고 현장에 있던 근로자의 생사가 사고발생일부터 3개월간 밝혀지지 아니한 경우이다. 우선 유족급여가 지급되기 위해서는 앞서 언급한 것처럼 업무상의 원인으로 사망에이르러야 한다. 따라서 상해나 질병의 종류, 재해의 경위 등은 중요하지 않으나 그것이업무와 상당인과관계를 가지고 있어야 한다.

• 2) 지급방법 및 금액산정유족급여는 유족보상연금 또는 유족보상일시금으로 지급하게 된다. 원칙적으로 유족보상연금 지급을 원칙으로 하되, 유족보상연금을 받을 수 있는 자격이 있는 자 즉, 유족보상연금 수급자격자가 없는 경우에 예외적으로 유족보상일시금으로 지급한다. 유족보상일시금은 평균임금의 1,300일분에 상당하는 금액을 지급하며, 유족보상연금은 기본금액과 가산금액을 합산하여 지급한다. 기본금액은 평균임금에 365를 곱하여 얻은 금액 즉, 급여기초연액의 100분의 47에 상당하는 금액으로 하고 가산금액은 유족보상연금 수급자격자당 100분의 5에 상당하는 금액을 합산하되 그 합산금액이 급여기초연액의 100분의 20을 넘을 때에는 급여기초연액의 100분에 20에 상당하는 금액으로 한다. 따라서 유족보상연금액은 최소 급여기초연액의 52%에서 최대 급여기초연액의 67% 범위에서 결정된다.

유족급여 지급과 관련하여 2000년 7월 법 개정 이전에는 수급권자의 선택에 따라 일시금과 연금을 지급하였다. 그러나 대부분의 수급권자가 일시금을 선호하여 유가족의 장기적인 생활안정 도모라는 측면에서 연금 수급을 장려할 필요성이 있어 법 개정을 통하여유족보상연금 수급자격자가 있는 경우에는 유족보상연금을 의무적으로 수령하도록 하고예외적으로 유족보상연금 수급자격자가 없는 경우에만 일시금을 지급하게 된 것이다. 유족보상연금 지급에 있어서 유족보상연금의 수급권자가 원하는 경우에는 유족보상일시금의 100분의 50에 상당하는 금액을 일시금으로 지급하고, 유족보상연금은 100분의 50을 감액하여 지급하며, 유족보상연금을 받던 자가 그 수급자격을 잃은 경우에는 다른수급자격자에게 수급권이 이전되고 다른 수급자격자가 없는 경우에는 이미 지급한 연금액을 지급 당시의 각각의 평균임금으로 나눈 일수의 합계가 1,300일에 미달하는 경우에는그 미달하는 일수에 수급자격 상실 당시의 평균임금을 곱하여 산정한 금액을 수급자격상실 당시의 유족에게 일시금으로 지급한다.

• 3) 유족의 개념과 수급자격 변동 등에 따른 업무처리그럼 유족급여를 받을 수 있는 유족이란 어느 범위까지 해당하는가? 산재보험법에서유족이란 사망한 근로자의 배우자·자녀·부모·손자녀·조부모·형제자매를 말한다고명문화하고 있다. 이때 배우자에는 법정 혼인관계에 있는 자뿐만 아니라 사실혼관계에있는 자까지도 포함하는 개념이다. 이들 유족 간에 있어서는 수급에 있어서의 순위가 있으며 크게 유족보상일시금과 유족보상연금으로 구분하여 이해할 수 있다. 유족보상일시금 지급에 있어서는 수급권자의 일반순위를 적용받게 되는데 수급권의순위는 다음과 같다. ① 1순위는 근로자가 사망할 당시 그 근로자와 생계를 같이하고 있던 배우자 자녀·부모·손자녀 및 조부모 ② 2순위는 근로자가 사망할 당시 그 근로자와생계를 같이하고 있지 아니한 배우자·자녀·부모·손자녀 및 조부모 또는 근로자가 사망할 당시 근로자와 생계를 같이하고 있던 형제자매 ③ 마지막으로는 제2순위에 해당하지 않는 형제자매이다. 다만, 유족보상연금에 있어서는 기본적으로 유족보상연금 수급자격자에 해당되어야 하고 그 수급자격자 중 가장 선순위에 해당하는 자가 유족보상연금수급권자가 된다. 유족보상연금 수급권자의 순위는 배우자·자녀·부모·손자녀·조부모·형제자매 순이다. 유족보상연금을 받을 수 있는 자격이 있는 자로서의 유족보상연금 수급자격자는 유족으로서 근로자의 사망 당시 근로자와 생계를 같이하던 자 중 배우자인 처를 제외하고는일정한 연령 또는 장애상태의 제한요건을 필요로 한다. 즉, 남편, 부모, 조부모, 형제자매로서 60세 이상이거나 자녀, 손자녀, 형제자매로서 18세 미만이거나 장애인복지법 제3급 (시각장애인의 경우에는 제3급을 포함) 이상에 해당하는 신체장애가 있는 자가 유족보상연금 수급자격자가 된다. 근로자의 사망 당시 태아였던 자녀가 출생한 경우에는 출생한 때부터 장해에 향하여그 근로자의 사망 당시 그에 의하여 부양되고 있던 자로 보아 유족보상연금 수급자격자로 인정하게 된다. 유족보상연금 수급자격자가 여러 명 있을 때에는 그 연금을 받을 권리의 순위는 배우자·자녀·부모·손·조부모 및 형제자매의 순서로 한다. 연금수급권자가 2인 이상 있을 경우에는 그 중의 1인을 연금 청구와 수령에 관한 대표자로 선임할 수 있으며, 대표자를 선임하거나 그 선임된 대표자를 해임한 때에는 지체 없이 그 선임 또는해임을 증명할 수 있는 서류를 첨부하여 근로복지공단에 신고하여야 한다. 유족보상연금의 수급권은 선순위자로부터 후순위자로 승계된다. 선순위자의 사망 또는 재혼 등의 사유로 수급권이 소멸되는 때에는 같은 순위자가 있는 경우에는 같은 순위자에게, 같은 순위자가 없는 경우에는 다음 순위자에게 수급권이 이전된다. 수급자격자인 유족이 ① 사망한 경우 ② 재혼한 때(사망한 근로자의 배우자만 해당되며, 사실상 혼인관계에 있는 경우 포함) ③ 사망한 근로자와의 친족관계가 끝난 경우 ④ 자녀·손자녀또는 형제자매가 18세가 된 경우 ⑤ 장애인복지법에 따른 장애인이었던 자가 그 장애상태가 해소된 경우 ⑥ 대한민국 국민이었던 유족보상연금 수급자격자가 국적을 상실하고외국에서 거주하고 있거나 외국에서 거주하기 위하여 출국하는 경우 ⑦ 대한민국 국민이아닌 유족보상연금 수급자격자가 외국에서 거주하기 위하여 출국하는 경우 중 어느 하나에 해당하게 되면 수급자격을 잃게 되어 유족보상연금을 받을 권리가 이전된다. 유족보상연금 수급권자가 3개월 이상 행방불명이면 같은 순위자(같은 순위자가 없으면 다른 순위자)의 신청에 따라 행방불명된 달의 다음 달분부터 그 행방불명 기간 동안유족보상연금의 지급을 정지한다. 이러한 사유로 유족보상연금의 지급이 정지된 때에는위의 신청자에게 유족보상연금을 지급하는데 행방불명된 자는 유족보상연금의 가산금액산정대상 연금수급자격자의 범위에서 제외된다. 그러나 행방불명으로 유족보상연금의지급이 정지된 자는 언제든지 지급정지의 해제를 신청할 수 있다. 연금은 본래 장기간에 걸쳐 지급하게 되므로 지급기간 동안에 근로자의 사망 당시 태아였던 자녀가 출생하거나 유족보상연금 수급자격자가 자격을 잃는 경우, 유족보상연금수급자격자가 행방불명된 경우와 행방불명으로 인하여 연금의 지급이 정지되었던 자가지급정지를 해제하는 경우가 발생한다. 이 경우 근로복지공단은 직권 또는 유족보상연금수급권자의 신청에 의하여 위와 같은 사유가 발생한 달의 다음 달분부터 유족보상연금의금액을 개정하여 지급한다. 기본급액 : 급여기초연액(평균임금 * 365)의 100분의 47 유족보상가산급액 : 유족보상연금 수급자격자당 100분의 5에 상당하는 금액을 합산하되 그 합산금액이 급연금여기초연액의 100분의 20까지만 합산한다. 수급자가 원하는 경우 유족보상일시금의 50%를 일시금으로 지급하고 나머지를 연금으로 지급할 수 있다.

유족보상유족보상연금 수급자격자가 없는 경우에 예외적으로 유족보상일시금이 지급된다. 유족보상일시금일시금은 평균임금의 1,300일분에 상당하는 금액이다.

• 아. 장의비근로자가 업무상 부상이나 질병으로 사망하였을 때 장제에 소요되는 비용으로 지급하는 보험급여를 장의비라 한다. 장의비는 유족급여와 동일하게 업무상 사유로 사망한 경우에 지급하되 평균임금의 120일분에 상당하는 금액을 장제를 지낸 유족에게 지급한다.

원칙적으로 장의비 수급권자는 장제를 지낸 유족이 되나, 장제를 지낼 유족이 없거나 그밖에 부득이한 사유(유족의 행방불명 등)로 유족이 아닌 자가 장제를 지낸 경우에는 실제장제를 지낸 자가 장의비 수급권자가 된다. 실제 산재사건이 발생한 경우들을 살펴보면, 장제를 지낼 유족이 없어 가까운 친족이나 제3자가 대신 장제를 지내는 경우도 있고 회사장이나 노동조합장으로 장제를 치른 경우 또는 회사가 그 비용을 일부 부담하는 경우도 있다. 장제를 지낸 유족이 장의비 수급권자인 경우에는 평균임금의 120일분에 상당하는 금액이 장의 금액이 된다. 다만, 장제는 유족이 지냈으나 그 비용 중 일부를 사업주가 부담한 경우 그 부담비용에 대해서는보험가입자가 대체지급한 금품으로 보아 수급권 대위 법리를 적용하여 사업주에게 지급하고 나머지 차액을 유족에게 지급한다. 예를 들어 평균임금이 70,000원인 근로자가 사망하여 유족이 2,000만원을 들여 장제를지낸 경우 장제를 지낸 유족에게 지급할 장의 금액은 평균임금의 120일분에 상당하는 840만원이다. 이 경우 동 장례를 치르는 데 있어 보험가입자가 200만원의 일부 금액을 부담한 경우에는 200만원에 대해서는 장의비에 해당하는 금품을 지급한 것으로 보아 보험가입자에게 200만원의 장의비를 지급하고 나머지 640만원에 대하여 유족에게 지급한다.

다만, 유족이 아닌 자가 장제를 지낸 경우에는 장의비 금액 범위 내에서 실제 드는 비용을 지급한다. 예를 들어 평균임금이 70,000원인 근로자가 사망하여 유족이 없어 이웃주민이 장제를지내고 그 실제 비용이 300만원인 경우에는 평균임금의 120일분에 상당하는 장의비 금액이 840만원이지만 실제 비용이 300만원이므로 300만원을 이웃주민에 장의비로 지급한다.

이 경우 나머지 금액에 대한 유족 또는 유족이 아닌 친족에게의 지급 문제는 발생하지아니함에 유의하여야 한다. 장의비는 원래 실비변상적인 성격으로 시작하였으나, 이를사망한 근로자의 평균임금의 120일분에 상당한 금액을 지급함으로써 근로자 간의 현격한임금격차에 따라 평균임금이 높은 경우에는 실비변상을 넘어 재해보상의 성격으로 변질되었고, 또 평균임금이 아주 낮은 경우에는 장제를 실행하는 실제 비용에도 미치지 못하였다. 이에 대한 보완책으로 장의비가 노동부장관이 매년 고시하는 최고금액 및 최저금액의 범위 내에서는 평균임금의 120일분에 상당하는 금액을 지급하고, 최고금액을 초과하거나 최저금액에 미달하는 경우에는 최고금액과 최저금액을 각각 장의비로 지급한다.

• 자. 재활급여
• 1) 직업재활급여 「산업재해보상보험법」 제72조에서는 장해급여를 받은 자에 대한 직업재활급여 지급규정을 정하고 있다. 직업재활급여에는 ① 장해급여 또는 진폐보상연금을 받은 자나, 장해급여를 받을 것이 명백한 자로서 대통령령으로 정하는 자(장해급여자) 중 취업을 위하여 직업훈련이 필요한 자(훈련대상자)에 대하여 실시하는 직업훈련에 드는 비용 및 직업훈련수당, ② 업무상의 재해가 발생할 당시의 사업에 복귀한 장해급여자에 대하여 사업주가 고용을 유지하거나 직장 적응훈련 또는 재활운동을 실시하는 경우에 각각 지급하는직장복귀지원금, 직장적응훈련비 및 재활운동비의 세 가지가 있다. 그 급여의 내용과 지급대상자 및 지급절차 등에 관해서는 「산업재해보상보험법 시행령」 제10절 직업재활급여에서 직업재활지원, 직업재활대상자, 직업훈련비용의 지급제한및 직장복귀지원금 지급요건 등을 정하고 있다.

직업재활급여는 일하다 산재를 당하여 직장에 복귀하지 못한 산재근로자의 재취업을지원하는 제도로 장해판정일로부터 3년 이내에 신청할 수 있으며, 기존에는 훈련신청 시점에 따라 훈련수당을 차등지급하였으나, 2021년 2월 1일부터 훈련신청기간이 3년 이내로 변경되어 훈련수당이 차등 없이 지급된다. 따라서 산재 장해판정일로부터 3년 이내에직업훈련이 필요하면 언제든지 훈련신청을 해도 최저임금의 100%를 훈련수당으로 받을수 있다. 산재 직업훈련 지원기간은 총 12개월이며 훈련횟수는 2회이다.

• 2) 재활특진전문적인 재활치료가 필요한 산재환자에게 의료재활에 관한 긍정적 경험과 정보를 제공함으로써 최상의 재활치료로 조속한 사회복귀를 하기 위한 산재요양 지원서비스이다.

제15정 노동행정 실무| 재활특진 대상자는 전문적인 재활치료가 필요한 사람으로, 발병일(수술일)로부터 6개월이내의 뇌혈관 질환자, 3개월 이내의 척추·견관절·고관절·슬관절 질환자, 해당기간이도과했으나 재활치료 효과가 기대되는 사람, 재활특진 안내 대상에서 제외되었더라도 소속기관에서 재활특진이 필요하다고 인정되는 경우에 가능하며, 염좌 또는 타박상 등 경미한 상병은 해당하지 않는다.

재활특진 병원은 근로복지공단 소속병원에서 실시한다.

원격부 복귀가능직장복귀급성기치료직업능력집중평가재활치료

• - 인증치료
• - 시범집중 재활프로그램직무복귀 불가 또는 업무전환필요작업능력강화프로그램작업능력재평가직업재활의료재활 및 사업심리재활재활특진 업무도가) 다학제 통합진료서로 다른 진료과목 전문의 2명 이상과 산재전문재활간호사가 대면진료를 실시하여 요양결정, 진료계획 수립, 상병상태 평가, 계속치료 여부 결정, 장해상태 등을 평가한다. 나) 재활종합계획 평가 및 관리재활의학과 전문의(전공의), 산재전문재활간호사와 물리·작업치료사, 사회복지사 등 해당 분야 전문가 4인 이상이 참여하여 재활종합계획에 따른 재활목표 이행여부, 치료방법 재평가 등 최적의 맞춤형 진료를 제공한다.

다) 재활특진 전담자 및 산재환자 교육·상담재활특진 환자만을 위한 전담자가 환자정보 수집, 진료일정 협의, 입원 병실을 배정하며, 의사, 간호사, 치료사 등 전문인력이 산재환자의 재활의지 고취치료효과 향상을 위한 교육을 실시한다. 라) 집중재활프로그램 1:1 전담재활치료를 포함한 전문재활서비스를 12주간 1일 최대 120분까지 제공한다. 수부, 허리, 어깨, 하지골절 재활프로그램, 운전재활프로그램 등마) 재활보조기구 집중재활프로그램 1:1 전담재활치료를 중심으로 의지 장착 전·후 집중재활 및 의지사용 훈련을실시한다. 상지절단, 하지절단 재활프로그램 및 의지훈련 프로그램 등바) 재활특진의료기관의 특성에 따라 검사항목 표준화재활특진 환자 확인에서부터 진찰 완료까지 프로세스를 정립하여 편하고, 안전하고, 세심한 진료를 제공한다.

최초 요양 승인 시재활특진 및 특진의료기관특진의료기관 선택확인서재활특진 대상자 선정선택확인서 제출 안내대행 제품특진 실시 및 결과 통보특진의료기관 방문재활특진 절차특진 요구서 및 의뢰서 발송

4 업무관련성 평가

근로복지공단 병원에서 재해조사를 실시하며 요양급여 신청서 접수 시 재해조사 초기단계부터 직업환경의학과 전문의의 적극적인 개입을 통한 전문성 및 신속성을 제고하고, 공정성 및 객관성을 확보하기 위해 특별진찰제도를 활용, 재해노동자가 선택한 특진의료기관에서 업무관련성 전문조사를 실시한다.

• 가. 적용방법산재신청에 대하여 특별진찰 활용 특진의료기관의 직업환경의학과 전문의 등이 직업력 및 사업장 방문조사 후 업무관련성 전문조사 실시
• 나. 적용대상근골격계 질병 : 건설업, 음식 및 숙박업, 보건 및 사회복지사업, 수상운수업, 항만하역및 화물취급사업, 용접공 및 폐업 사업장 소속 재해노동자
• 1) 뇌심혈관계 질병가) 건설업 및 택시, 감시·단속 종사자(아파트 경비원 등), 사인미상, 폐업사업장근로자의 요양급여 신청 건나) 2018년 고시 개정 등의 사유로 재신청한 건 일체
• 2) 소음성 난청전체 업종·직종(폐업사업장 포함) 중 업무관련성 전문조사(소음노출수준 조사 및 청력 손실치 확인)가 필요한 건
• 다. 대상질병근골격계 질병·뇌심혈관계 질병·소음성 난청
• 라. 특진의료기관직업환경의학과 전문의가 있는 소속병원 6개소(인천·안산·창원 순천·대전·동해병원)이며 특진의료기관 기준으로는 공단이 제공한 산재보험 교육을 20시간 이상 이수한직업환경의학과 전문의 또는 재활의학과 전문의 2인 이상 상근 의료기관이다.

근로복지공단 소속병원의 차별화된 업무관련성 전문조사 시스템으로 재해조사 초기단계부터 직업환경의학과 전문의가 현장을 직접 방문하여 전문조사를 실시하고 특별진찰을 통한 전문조사 시 상병 확인절차를 통하여 신청 또는 청구를 받은 질병 외에 해당신청 또는 청구와 관련한 다른 질병 여부를 확인하며, 청구와 관련한 다른 질병이 있을경우, 지역본부(지사) 요양업무처리규정 제10조제3항에 따라 처리하며, 이에 소요된 진찰및 검사 비용 등은 특별진찰 비용으로 처리한다. 특별진찰을 통한 전문조사 시 진찰을 하지 않으면 진찰이나 치료에 지장이 있다는 의학적 소견이 있을 경우 치료는 물론 치료비용 또한 특별진찰 비용으로 처리한다.

• · 업무관련성 전문조사 소견서 발급소속기관이 제공한 자료, 신청인 면담, 현장조사 등 특별진찰 실시 후 업무관련 전문조사 소견서를 작성, 회신한다.
• · 이송비특별진찰 대상 노동자에 대해서는 「산재보험법」 제119조 및 같은 법 시행규칙 제15조, 제16조에 따라 특별진찰에 소요되는 이송비를 지급한다.
• ① 근골격계 질병 [소속기관] 접수 및 자료수집 → 대표자 선정 → 특진(요양) 의뢰 [특진(요양)기관] 질병력 확인 → 작업관련성 평가 → 업무관련성 조사 → 소견서 발급 / 신체검사(보험과) [소속기관] 심의의뢰 [판정위원회] 심의 [소속기관] 요양급여 지급여부 결정
• ② 뇌심혈관계 질병 [소속기관] 접수 및 채용·사용 확인 → 기본조사 → 작업관련성 전문조사(역학업무 의뢰) [특진(요양)기관] 변동사항 확인 → 업무관련성 평가 → 업무관련성 조사 → 업무의무 가중사실 확인 / 소견서 작성 [소속기관] 심의의뢰 [판정위원회] 심의 [소속기관] 요양급여 지급여부 결정
• ③ 소음성 난청 [소속기관] 접수 및 채용·사용 확인 → 경력 등급 기준 확인 [업무관련 전문가] 전문조사 의뢰 → 노출수준(작업관련 조사) 의뢰서 발송 / 청력 손실치 확인(청력검사) / 업무관련성 평가 의뢰서 발송의학자문 또는 자문 자체 확인 [소속기관] 업무 관련 여부 및 경력관련성 의뢰 [소속기관] 경력 급여(난청) 등 결정 / 통합심사 의뢰 / 결정통보업무프로세스

5 보험급여 지급 권리구제

• 가. 수급권의 보호와 대위산재보험은 산업재해를 당한 근로자와 그 가족의 생존권 보장을 그 기본이념으로 하고 있으며, 이러한 기본이념을 실현하기 위하여 산재보험급여의 수급권을 보호하고 있다.

업무상 재해의 요건에 해당되어 요양승인을 받는 근로자, 업무상 재해로 사망한 근로자의 유족, 장제를 실행한 자는 산재보험법상의 보험급여를 받을 수 있는 권리 즉 국가에대하여 보험급여를 청구할 수 있는 권리를 갖게 되는데 이를 수급권이라 한다. 산재보험급여를 받을 권리는 양도 또는 압류하거나 담보를 제공할 수 없고, 업무상 재해를 당한 사업장에서 퇴직하여도 산재보험급여를 받을 권리는 소멸되거나 축소·변경되지 아니하며, 산재보험급여로 지급된 금품에 대하여는 국가 또는 지방단치단체의 공과금을 부과하지 아니한다. 다만, 보험가입자가 소속근로자의 업무상 재해에 대하여 산재보험급여 지급사유와 동일한 사유로 민법이나 그 밖의 법령에 의하여 보험급여에 상당하는 금품을 수급권자에게미리 지급한 경우로서 당해 금품이 보험급여를 대체 지급한 것으로 인정될 때에는 소정절차에 따라 보험가입자가 그 수급권을 대위청구할 수 있다. 근로복지공단은 보험가입자의 수급권 대위청구가 있을 때에는 수급권자가 보험급여에 상당하는 금품을 수령하였는지 여부를 확인하여 업무처리를 한다. 대위 청구가 있을 경우 보험급여에 상당하는 금품을 수급권자가 수령하였는지 여부를확인하도록 의무를 부과함으로써 실질적인 수급권을 보호하여 업무상 재해를 당한 근로자 및 그 가족의 생활안정에 기여하고 있는 것이다.

• 나. 소멸시효산재보험법상 시효는 보험급여를 청구할 권리를 가진 자가 권리를 행사하지 아니하고일정한 기간의 경과로 권리가 상실되는 소멸시효제도이다. 보험급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다. 소멸시효가 완성된 보험급여 청구권은 그후에 권리를 행사하여도 보험급여의 지급을 합법적으로 거부할 수 있다. 일반적으로 소멸시효는 권리를 행사할 수 있는 때부터 진행하므로 보험급여를 받을권리는 개별 보험급여별 소멸시효 기산점이 상이하다. 요양급여청구권은 요양에 필요한비용이 구체적으로 확정된 날 즉, 요양을 받은 날의 다음 날부터 매일 진행하며 휴업급여제15자 노동행정 실무 | 청구권은 요양하느라 휴업한 날 즉, 휴업급여 지급대상에 해당한 날의 다음 날부터 매일진행한다. 장해급여청구권은 치유된 날의 다음 날부터 기산되며 유족급여청구권은 사망한 날의다음 날 기산되고 장의비청구권은 장제를 지낸 날의 다음 날부터 기산된다. 소멸시효는 보험급여의 청구로 인하여 중단된다. 이 경우 청구가 업무상 재해 여부의판단을 필요로 하는 최초의 청구인 경우에는 그 청구로 인한 시효중단의 효력이 다른 보험급여에도 미친다.
• 다. 부당이득 징수와 보험급여 충당부당이득의 징수란 보험급여를 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 받은 자 또는 과오지급된 보험급여를 받은 자에게 지급된 보험급여액을 징수함으로써 보험급여 지급의 공정성을 확보하기 위한 제도적 장치이다공단은 보험급여를 받은 자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액을 징수하며, 이러한 보험급여의 지급이 보험가입자·산재보험 의료기관 또는 직업훈련기관의 거짓된 신고, 진단 또는 증명으로인한 것이면 그 보험가입자·산재보험 의료기관 또는 직업훈련기관도 연대하여 책임을지우고 있다. 또한, 거짓이나 부정한 방법에 의하지 않더라도 수급권자나 수급권이 있었던 자에게는 보험급여 지급 관련 필요사항에 대하여 여러 가지 신고의무를 부과하고 있는데, 이를이행하지 아니함으로써 부당하게 보험급여를 지급받은 경우 및 그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우에도 부당이득을 징수하는데 이 경우에는 그 급여액에 해당하는 원액을 징수한다. 2008년 7월 법 개정에서는 보험급여 수급권자의 부당수령뿐만 아니라 의료기관이나약국이 요양급여의 산정기준을 위반하여 부당하게 진료비나 약제비를 지급받은 경우나그 밖에 진료비나 약제비를 잘못 지급받은 경우에도 산재보험법상 부당이득으로 징수하여 만약 그 부당이득의 원인이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비나 약제를 지급받은 경우에는 2배에 해당하는 금액을 징수하도록 하고 있다.

부당이득을 받은 자에게 지급할 보험급여가 있는 경우에는 이를 위징수할 금액에 충당할 수 있으며 충당할 경우 보험급여 수급권자, 보험가입자, 산재보험 의료기관 또는 약국의 의견을 들어야 한다. 보험급여 수급권자의 경우 생활보호 차원에서 매회 지급할 보험급여액의 10분의 1을초과하지 못한다. 다만, 보험급여 수급권자가 서면으로 10분의 1을 넘는 금액의 충당에동의하면 그 동의한 금액 전액을 충당할 수 있다. 부당이득자가 산재보험 의료기관이나약국, 보험가입자인 경우에는 10분의 1 한도 규정을 적용받지 아니하므로 전액을 충당할수 있다.

• 라. 보험급여 결정처분에 대한 심사 및 재심사제도위에서 언급한 바와 같이 행정기관 내부에 의한 구제절차로서 행정심판절차를 두고있으나 행정심판법상 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우에는 그 규정에 의하도록 한
• 다. 일반적으로 학계에서는 이런 형태를 행정심판과 성질을 같이하나 특별법에 의하여심판이 행하여지는 점에서 특별행정심판절차라고 칭하는데, 여기에는 「산업재해보상보헙법」에 의한 심사 및 재심사청구제도, 「특허법」에 의한 특허심판, 「노동위원회법」에 의한 중앙노동위원회 재심 및 「감사원법」에 의한 심사청구 등이 있다. 「산업재해보상보험법상 제정 당시부터 전문지식의 활용을 통한 근로자의 신속한 권리구제를 도모하기 우하여 보험급여 결정처분에 대한 특별행정심판절차로 심사 및 재심사청구제도를 두었다.
• 1) 심사·재심사청구의 성격보험급여에 관한 결정에 불복하는 자는 공단(노동부 재심사위원회)에 심사(재심사)청구를 할 수 있다. 심사(재심사)청구는 보험급여를 받을 권리가 있는 자(산재근로자, 유족, 장제실행자)에게 지급되는 보험급여 결정 등에 대하여 불복하는 경우 그 처분의 효력을행정구제절차로서 당사자의 쟁송제기에 의하여 권한 있는 기관이 이를 심리 판단하는 행정구제의 성격을 가진다. 즉, 심사 및 재심사청구 제도는 행정심판의 기능을 대체하는 특별절차로서 「산업재해보상보험법」상 보험급여에 관한 결정에 대하여는 「행정심판법」에 따른 행정심판을 제기할 수 없도록 명문화하고 있으며, 그 제도의 운영 및 절차에 있어서 「산업재해보상보험법』 에서 정하고 있지 아니한 사항에 대하여는 「행정심판법」에 따르도록 하고 있다. 심사청구는 근로복지공단의 소속기관(관할지사)의 처분을 상급기관인 공단본부 산재심사실에서 내부적으로 다시 심사하는 것으로서 공단 자신의 처분을 자신이 심사하는 절차로서 행정의 자기 통제적 측면이 강하다. 재심사청구는 공단의 심사결정에 불복하는 자에 대하여 시간과 비용이 많이 소요되는법원에 제소하기 전에 행정의 내부구제 절차로서 독립성이 보장된 준사법적 권한을 가진위원회 형태의 기관을 통해 신속하고 공정한 권리구제를 보장하려는 데 그 의의가 있다.

사법 구 제행정구제근로복지공단산재원처분청법원노동부재심사위원회 1심법원 2심법원 3심법원 (행정법원) (고등법원) (대법원) 심사청구재심사청구소제기상고 90일 이내 90일 이내 90일 이내항소 14일 이내심사실심사위원회결정처분심사·재심사(임의) 보험급여처분과 관련된 권리구제절차도 14일 이내

• 2) 심사청구 및 재심사청구심사청구(재심사청구)는 보험급여 결정 등(심사결정)이 있음을 안 날부터 90일 이내에제기하여야 하며 동 기간은 제척기간으로서 기간이 지나서 심사청구(재심사청구)를 제기하는 경우에는 각하사유에 해당한다. 심사청구(재심사청구)는 그 보험급여 결정 등을 한 소속기관에 접수하며 소속기관은 5일 이내에 의견서를 첨부하여 근로복지공단 본부 산재심사실(고용노동부 산재보험재심사위원회)로 보내야 하며 산재심사실은 심의가 필요한 경우에는 산재보험 심사위원회로심의요청하고 그 결과에 따라 심사결정하며 고용노동부 산재보험재심사위원회는 재심사청구에 대하여 심리하여 재결한다. 심사청구를 심리하기 위하여 산재보험심사위원회를 공단본부에 두어 심사위원회 심의 제외대상에 해당하는 경우에는 산재심사실에서 심리하여 결정하고 심의대상에 해당하는 경우에는 심사위원회에서 심리하여 결정한다. 즉, 심사청구의 심리체계는 산재심사실과 심사위원회로 이원화되어 있다. 심사결정(재결)은 심사청구서(재심사청구서)를 받은 날부터 60일 이내에 하여야 하며 부득이한 경우 1차에 한하여 20일을 넘지 아니하는범위에서 연장할 수 있다.
• 3) 청구의 효과와 재결의 효력심사 및 재심사 청구의 제기는 시효의 중단에 대하여 「민법」 제168조에 따른 재판상의청구로 보며 해당 보험급여 결정 등의 집행을 정지시키지 아니한다. 다만, 그 집행으로발생할 중대한 손실을 피하기 위하여 긴급한 필요가 있다고 인정할 때에 그 집행을 정지시킬 수 있다.

재심사위원회의 재결은 공단을 기속하며 「행정소송법」 제18조를 적용함에 있어 행정심판에 대한 재결로 본다.

• 마. 행정소송산재보험법상의 보험급여에 관한 결정에 불복이 있는 자는 상기 서술한 심사청구와재심사청구를 거치지 않고 바로 행정소송을 제기할 수 있다. 또한 심사청구 및 재심사청구를 제기하여 불복이 있는 자도 행정소송을 제기할 수 있다. 보험급여에 관한 행정소송의 경우 제소인은 보험급여에 관한 수급권자가 되므로 산재근로자 및 유족이 근로복지공단과 소송 당사자가 된다. 행정소송법이 원처분주의를 택하기 때문에 심사청구 또는 재심사청구를 거쳐 행정소송을 제기하는 경우에도 행정소송의대상은 원칙적으로 결정이나 재결이 아니라 원처분이 되나 결정 또는 재결 자체에 고유한 위법이 있는 경우에 한하여 결정 또는 재결에 대한 행정소송을 제기할 수 있다. 보험급여의 처분에 대한 행정소송의 제소는 처분이 있음을 안 날로부터 90일, 심사청구 및 재심사청구를 제기한 경우로서 그 재결을 받는 경우에는 그 통지를 받은 날로부터 90일 이내에 제기하여야 하며, 피고의 소재지를 관할하고 있는 행정법원이 1심 법원이 되나 행정법원이 없는 경우에는 민사법원 본원 합의부에서 행정법원을 대신한다. 한편 심급제에 있어서는 3심제가 적용되어 1심은 행정법원, 2심은 고등법원, 3심은 대법원에서행한다.
• ⑥ 근로기준법상 재해보상과의 관계
• 가. 상호조정의 취지 「산업재해보상보험법」 제80조제1항은 재해보상과 산재보상의 기능적 중복성이 인정되어 상호보완 관계에 있다는 것, 즉 사용자는 동일한 사유에 대하여 이중부담을 할 필요가 없고, 근로자는 이중이득을 취할 수 없다는 취지에서 비롯된다.

이에 대한 법적 근거로는

• 1) 「산재보험법」 제80조(다른 보상이나 배상과의 관계)제1항수급권자가 이 법에 따라 보험급여를 받았거나 받을 수 있으면 보험가입자는 동일한사유에 대하여 근로기준법에 따른 재해보상책임이 면제된다.
• 2) 「근로기준법」 제87조(다른 손해배상과의 관계) 보상을 받게 될 자가 동일한 사유에 대하여 민법이나 그 밖의 법령에 따라 이 법의재해보상에 상당한 금품을 받으면 그 가액(1t)의 한도에서 사용자는 보상의 책임을 면한다.
• 나. 재해보상의 성격과 차이근로기준법은 근로자가 업무상 부상 또는 질병에 걸린 경우에 사용자로 하여금 피재근로자의 재해 내용에 따라 피재근로자의 평균임금을 기초로 하여 산정하는 정형·정률의 금액을 피재근로자 또는 유족에게 보상하도록 하고 있다. 재해보상이란 사용자의 무과실책임을 전제로 개별사용자의 책임에 의하여 직접 보상하는 제도로서 "업무상 재해" 를 당한 근로자가 민사상 손해배상제도를 이용하지 않고서 법정의 보상을 사용자에게 청구할 수 있도록 한 제도를 의미한다. 근로자가 노동재해를 당하여 재해보상을 받기 위해서는 재해가 업무상 발생한 것이어야 하고, 재해의 발생에 근로자의 "중대한 과실"이 없어야 하므로 사용자의 고의·과실 등유책 사유를 책임요건으로 하고 있지는 아니하나 근로자의 중대한 과실에 대하여는 사용자에게 책임을 귀속시키지 아니한다. 재해보상은 사용자의 개별적 책임이지만, 산재보상은 국가와 근로자 간에 직접 보험급여 청구권을 발생시킨다는 점에 차이가 있으며, "4일이상 요양" 또는 "4일 이상 휴업"의 일정 요건을 부여하여 3일 이내인 경우에는 보험급여지급대상으로 인정하지 아니하므로 이 경우는 「근로기준법」에 의한 요양보상 및 휴업보상을 실시하여야 한다.

7 민사상 손해배상과의 관계

• 가. 산재보험과 민사상 손해배상의 차이
• 1) 산재보험과 손해배상의 차이점근로자가 업무상의 사유에 의한 부상·질병 등 재해를 당한 경우에 생각할 수 있는 구제조치로는 민법상의 불법행위로 인한 손해배상 청구와 「근로기준법」 상의 재해보상제도및 「산업재해보상보험법」상의 보험급여제도가 있다. 손해배상책임제도는 타인의 위법행위로 인하여 권리를 침해당한 자의 손해를 배상시키는 제도이며, 보험급여제도는 근로자가 업무상의 사유로 부상 또는 질병에 걸리거나사망한 경우에 보험관장자로 하여금 그 요양이나 일정금액의 보험급여 지급의무를 과하는 제도로서 양자는 실질적으로 재해근로자의 손해를 전보하는 작용을 하는 점에 있어서는 동일하지만 그 본질 및 요건·효과 등에 있어서는 반드시 동일하지는 아니하다. 손해배상책임제도는 과실책임주의를 원칙으로 하여 불법한 권리침해를 받은 피해자의 구제를 목적으로 하는 개인주의적·자유주의적인 근대 시민법 원리의 손해배상 이론을 전제로 하고 있는 데 반하여, 「산업재해보상보험법」상의 보험급여제도는 과실책임주의에 입각한 불법행위 이론으로는 재해근로자의 구제가 충분치 못하다는 결점을 제거하여 근로자의 보호를 확실히 하기 위하여 사회보험방식에 의하여 보험급여를 행하는 제도이다. 보험급여제도는 근로자의 생존권 확보에 그 본질적 성격이 있는 것이므로 불법행위에의한 실손해를 전보하는 손해배상과는 본질적으로 다르다 할 것이다.
• 2) 손해배상청구권과 보험급여청구권의 차이손해배상청구권의 범위는 인적 손해, 물적 손해, 정신적 손해를 포함하지만 보험급여청구권은 산재보험법에서 정하고 있는 보험급여의 범위, 즉 인적 손해에 한정되며, 소멸시효에 있어서 손해배상청구권은 손해발생시점에서 청구사유가 발생하는 것과는 달리공단에 대한 보험급여청구권은 각 급여별로 청구사유발생 시점이 다르고, 손해배상청구권은 원칙적으로 양도·상속의 대상이 되는 것과는 달리 수급권은 상속·양도의 대상이되지 않으며, 사실혼 관계의 배우자는 손해배상청구권자로 인정되지 않는 등 사망에 대한 손해배상청구권자와 유족급여 수급권자가 항상 일치하는 것은 아니다. 손해배상청구권의 청구권자는 부상의 경우에는 피해자 본인, 사망의 경우에는 배우자, 근친 친족 등인데 반해, 보급여청구권은 부상·질병·장해의 경우 재해자 본인이 되고, 사망의 경우에는 법에서 정하고 있는 범위 내의 유족(사실혼관계를 포함한 배우자, 직계존·비속 및 형제자매, 부양관계에 따른 우선순위 등)에 한정되고, 손해배상청구권의피청구자는 가해자 본인, 가해자의 관리감독자, 사용자, 공작물의 점유자, 자동차운행자등 불법행위책임자로서 민사적 절차에 따라야 하나, 보험급여청구권은 근로복지공단에대하여 해야 하는 점에서 다르다. 이러한 차이점에도 불구하고 제3자에 대한 손해배상청구권을 가진 자가 공단에 대한 보험급여수급권자를 가진 경우 각각의 청구권을 동시에행사하게 되면, 그 재해자 또는 유족은 발생된 손해를 초과하는 보상을 받게 되어 사회적형평과 산재보험제도의 취지를 해치게 되는 결과가 된다.
• 3) 산재보험과 민사상 손해보상과의 조정산업재해가 발생한 경우 어떤 방법으로 보상받을 것인가는 피재근로자의 선택적 사항이다. 즉, 근로기준법의 재해보상을 청구할 것인지, 「산업재해보상보험법」상의 보험급여를 청구할 것인지, 나아가 민사상 손해배상을 청구할 것인지는 당사자의 의사에 달려있
• 다. 그러나 어느 쪽을 선택하든 이중으로 배상받는 것은 금지되어 있고, 산재보험에 의하여 보험급여를 받았거나 받을 수 있는 경우에는 보험가입자(사업주)는 동일한 사유에 대하여 「근로기준법」에 의한 모든 재해보상책임이 면제된다. 따라서 산재보험 적용사업장에서는 산재보험과 민사상 손해배상과의 조정이 문제될 뿐이다.

가) 산재보상을 먼저 받은 경우 「산업재해보상보험법」 제80조(다른 보상이나 배상과의 관계) 제2항에 의거하여 수급권자가 동일한 사유에 대하여 이 법에 따른 보험급여를 받으면 보험가입자는 그 금액의 한도 안에서 민법이나 그 밖의 법령에 따른 손해배상의 책임이 면제된다. 이 경우 장해보상연금 또는 유족보상연금을 받고 있는 자는장해보상일시금 또는 유족보상일시금을 받은 것으로 본다. 또한, 「근로기준법』 제87조(다른 손해배상과의 관계)에 의거하여 보상을 받게될 자가 동일한 사유에 대하여 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 이 법의 재해보상에 상당한 금품을 받으면 그 가액의 한도에서 사용자는 보상의 책임을 면한다고 규정하고 있다.

수급권자가 동일한 사유에 대하여 「산업재해보상보험법」에 따른 보험급여를받으면 보험가입자는 그 금액의 한도 안에서 「민법」 기타 법령에 의한 손해배상의 책임이 면제된다. 이 경우 장해보상연금 또는 유족보상연금을 받고 있는자는 장해보상일시금 또는 유족보상일시금을 받은 것으로 한다. 그 밖의 법령에 속하는 것으로 자동차 손해배상보험법 등이 있다. 수급권자가 장해특별급여나 유족특별급여를 받게 되면 동일한 사유에 대하여 보험가입자에게 「민법』상 손해배상청구를 할 수 없다. 장해특별급여나 유족특별급여는 「민법」에 의한 손해배상청구에 갈음한 손해보상이기 때문에민사상 손해배상과 산재보험과의 중복을 피하고 합리적인 조정을 도모하는것이다. 나) 손해배상을 먼저 받은 경우 「산업재해보상보험법」 제80조(다른 보상이나 배상과의 관계) 제3항에 의해 수급권자가 동일한 사유로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 이 법의 보험급여에상당한 금품을 받으면 공단은 그 받은 금품을 대통령령으로 정하는 방법에 따라 환산한 금액의 한도 안에서 이 법에 따른 보험급여를 지급하지 아니한다. 다만, 제2항 후단에 따라 수급권자가 지급받은 것으로 보게 되는 장해보상일시금 또는 유족보상일시금에 해당하는 연금액에 대하여는 그러하지 아니하

• 다. 「산업재해보상보험법」 제87조(제3자에 대한 구상권) 제2항에서는 " 제1항의 경우에 수급권자가 제3자로부터 동일한 사유로 이 법의 보험급여에 상당하는 손해배상을 받으면 공단은 그 배상액을 대통령령으로 정하는 방법에 따라 환산한 금액의 한도 안에서 이 법에 따른 보험급여를 지급하지 아니한다."

다시 설명하면, 수급권자가 동일한 사유로 「민법」 기타 법령에 의하여 산재보험법의 보험급여에 상당한 금품을 받은 때에는 대통령령이 정하는 방법에 따라 환산한 금액의 한도 안에서 보험급여를 지급하지 아니한다. 실제 수급권자가 사업주 또는 가해자로부터 손해배상액을 전액 수령한 후에 보험급여를 청구한 경우의 손해배상과 보험급여와의 조정은 적극적 손해와 소극적 손해로구분하여 다음과 같이 조정한다. 손해배상 금품이 적극적 손해인 경우에는 적극적 손해에 해당하는 요양에 소요되는 비용과 장제비용을 금액으로 조정하여 지급한다. 요양에 소요되는 비용이란 요양금액으로 환산한 금액을 말하며 그 금액을 환산함에 있어서 치료비, 간병료, 이송료, 보조기대 등으로 구분하여 각각 산출하지 아니하고 합산한다. 예를 들어 치료비로 500만원의 손해배상금을 지급받은 경우 보험급여로서 지급할 치료비 300만원, 간병료 300만원이 있는 경우 금액으로 조정하여 100만원의 요양급여를 지급하게 되는 것이다. 손해배상금품이 소극적 손해인 경우에는 금액으로 조정하는 적극적 손해와는달리 일수로 조정하여 지급한다. 손해배상액을 손해배상액 산정 당시의 평균임금으로 나눈 일수인 손해배상액의 일수가 보험급여의 일수보다 큰 경우에, 보험급여는 더 지급할 사유가 발생하지 아니하며 보험급여의 일수가 손해배상액의 일수를 초과하는 경우에는, 그 초과 일수에 평균임금을 곱하여 지급한다.

• 4) 그 밖의 조정관계가) 책임보험과의 조정자동차손해배상보장법에 의하여 지급되는 책임보험금에 대해서는 조정하여지급한다. 다만, 사업주 또는 동료 근로자 등에 의한 자동차 사고로 피보험자동차에 탑승하고 있던 근로자가 업무상 재해를 당한 경우, 책임보험사를 제3 자로 보아 구상권 청구가 가능하다. 책임보험금을 미리 지급받은 경우에는 관련조항에 의거 조정하고 보험급여를 지급한다. 책임보험금을 지급받지 아니한 경우에는 자동차 책임보험사를 제3자로 하여 책임보험금 한도 안에서 구상권을 행사할 수 있다. 나) 종합보험과의 조정종합보험은 기본적으로 책임보험의 범위를 초과하는 손해에 대하여 보장하기위한 임의보험으로서 원칙적으로 산재보험급여와의 조정대상에 해당하지 아니한다. 피용자로서 산재보상을 받을 수 있는 경우 보험약관에 의하여 종합보험 면책사유에 해당하므로 조정의 여지가 없다. 자동차임의보험(대인배상 II) 의 표준약관에서는 배상책임의무가 있는 피보험자(사업주)의 피용자(소속근로자)로서 산재보험법에 의한 재해보상을 받을 수 있는 사람, ② 피보험자 (소속 근로자)가 피보험자동차를 사용자의 업무에 사용하는 경우 그 사용자의업무에 종사 중인 다른 피용자(동료 근로자)로서 산재보험법에 의한 재해보상을 받을 수 있는 사람인 경우에는 보상하지 않는다는 면책조항을 두고 있고, 산재보험법에 의한 보상범위를 넘어서는 손해가 발생한 경우에도 면책을 하고 있다. 따라서 사업주가 피보험자로 있는 임의자동차보험(대인배상II)의 면책약관에서는 책임보험금(대인배상 I)으로 지급되는 금액을 넘는 손해를 보상할 책임이 없다고 규정하고 있어 산재보험의 수급권자는 자동차보험으로부터 보험금을 받을 수 없으므로 더 이상 조정의 여지가 없다. 다만, 제3자 가해행위로 인하여 업무상 재해를 당한 경우에는 제3자의 차량이 가입한 종합보험사를 상대로 구상권을 행사하면 된다. 다) 자손보험과의 조정대인배상보험과 자손보험은 사용주가 계약자유의 원칙에 따라 자기의 부담으로 재해자를 위하여 체결하는 것이므로 자손사고 보험금으로 일정액을 받은경우에도 원칙적으로 산재보험급여와의 이중보상 문제는 발생하지 아니한다. 그러나 다만, 업무용 차량 등 피보험자가 자손보험을 가입함에 있어 그 차량을 운전하는 근로자의 손해배상책임을 담보하기 위하여 가입하였을 경우에는예외적으로 민법상 손해배상금을 지급받은 것으로 보아 산재보험급여와 조정하여야 한다. 라) 근재보험과의 조정근로자가 업무상의 사유로 인하여 재해를 입은 경우 사업주가 배상하여야 할사용자책임보험으로서 그 손해배상액은 산재보험급여를 초과하는 법률적 손해배상금이므로 보험급여 조정대상이 아니다. 근로자재해보상책임보험(이하 "근재보험"이라 함)이란 근로자가 업무상의 사유로 인하여 재해를 입은 경우사업주가 배상하여야 할 사용자책임보험으로서 근로기준법, 산재보험법, 선원법상의 제 보상과 민법상 사업주가 추가로 부담하게 되는 손해배상책임을 보장하는 보험으로 사업주가 필요에 의하여 보험회사에 가입하는 임의책임보험을 말한다. 국내근로자재해보상책임보험(근재보험)의 사용자배상책임담보특별약관은 제1조에 "회사가 재해보상보통약관에 의거 이루어지는 보상하는 손해는 재해보상책임담보 특별약관 및 재해보상관련법령(산재보험법, 재해보상에 관한 기타 법령을 포함)에 따라 보상되는 재해보상금액을 초과하여 피보험자가 법률상의 손해배상을 부담함으로써 입은 손해"로 규정하고 있다. 따라서근재보험에서 재해근로자에게 지급하는 손해배상액은 산재보험급여를 초과하는 법률적 손해배상금으로 명시하고 있으므로 원칙적으로 산재보험급여와의 조정대상이 되지 아니한다 할 것이나, 산재보험급여를 초과하는 손해액에대하여 근재보험을 받고 이후 재요양하는 경우에는 근재보험이 보험금 수령당시 산재보험급여액을 초과하는 손해에 대하여 보험가입자의 손해배상책임을 전보하는 성격임을 볼 때 보험가입자로부터 손해배상금을 지급받은 것으로 조정하는 것이 타당하다. 마) 생명보험과의 조정보험시장의 확대와 보험에 의한 위험분산이 일반화되면서 사업주가 소속 직제15정 노동행정 실무 | 원들의 복리후생차원에서 보험에 가입하는 경우가 자주 있는데, 특정 회사의법인 또는 사업주를 보험계약자로 하여 소속 전 직원을 피보험자로 하는 생명보험회사의 단체정기보험상품에 가입한 상태에서 업무상 재해를 당한 경우생명보험사로부터 지급되는 보험금(장해, 사망 시 일정액, 입원 3일 초과 시 120일 한도 1일당 일정액 등)과 산재보험급여와의 조정관계가 문제될 수 있
• 다. 보험회사에 임의로 보험에 가입하여 재해발생 시 지급되는 경우, 원칙적으로 산재보험급여와 이중보상 문제는 발생하지 않으나, 보험금이 사업주가보험계약자로서 생명보험회사에 근로자를 피보험자로 하는 보험계약을 체결하고 보험료를 납부함으로써 지급되는 것이므로 소속 근로자의 업무상 재해에 대한 사업주의 민법상의 손해배상책임을 면제하는 것이라는 특별약관이나노사 합의사항이 있다면 그 받은 금품을 대통령령이 정하는 방법에 따라 환산한 금액의 한도 안에서 산재보험법에 의한 보험급여를 지급하지 않게 된다.

바) 국민연금법과의 관계국민연금은 국민의 노령, 폐질, 사망에 대하여 노령연금, 장애연금, 유족연금을 지급한다. 따라서 산재보험법상의 장해급여, 유족급여와 병합 조정의 문제가 있다. 「국민연금법』 제93조 연금의 병급조정에 의하여 장애연금 또는 유족연금의 수급권자가 이 법에 의한 장애연금 또는 유족연금의 지급사유와 동일한 사유로 산재보험법상 장해급여 또는 유족급여를 지급받을 수 있는 경우에는, 「국민연금법」 제59조의 규정에 의한 장애연금액 또는 동법 제64조의 규정에 의한 유족연금액은 그 2분의 1에 해당하는 금액을 지급한다. 사) 국민건강보험법과의 관계국민건강보험은 국민의 질병, 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시한다. 「국민건강보험법』 제48조제1 항은 급여제한에 관하여 "공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 업무상 질병, 부상, 재해로 인하여 다른 법에 의한 보험급여나 보상 또는 배상을 받게 되는때 보험급여를 하지 아니한다"고 하여 업무상 재해에 대하여 산재보험법에 의한 보상을 우선으로 하고 있다.

산재보험 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용의 산정기준은 건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙과 보건복지부장관이 고시하는 요양급여 비용내역에 의하므로 산재보험 요양비 산정기준은 건강보험 요양비 산정기준의 변경에 연동된다. 한편 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용 중 동 기준에서 정한 사항이 근로자의 보호를 위하여 적당하지 아니하다고 인정되거나, 동 기준에 정하고 있지 아니한 사항에 대하여는 노동부장관이 법 제8조의 규정에 의한 산재보험심의위원회의 심의를 거쳐 고시하는 요양비 산정기준에 의한다. 치과보철, 자기공명영상촬영, 기본진료비의 가산, 입원료의 체감, 다양한 보철구 지급, 각종 신청서의 발급수수료 지급 등 산재보험 요양급여는 건강보험보다 그 범위가 넓다.

• 나. 민사대불제도로서의 특별급여
• 1) 도입배경산재보상과 민법상의 손해배상은 손해의 배상이라는 점에서 일치되는 부분과 그렇지아니한 부분이 있어 후자에 대하여 민사배상 책임을 배제하지 않고 있다. 산재보험법이산재근로자의 생활보장을 위한 것이라고 하더라도 손해전보의 기능을 통하여 이루어지는 것이며, 또 민사 손해배상도 그것이 현실로 지급된 경우에는 생활보장의 목적에 이바지하는 것이므로 산재보상과 민사 손해배상은 기능적으로 상호보완하는 관계에 있다고할 것이다. 현실적으로도 업무상 재해를 당한 근로자 또는 그 유족이 산재보상을 받은 후소속 사업주를 상대로 민사상 손해배상청구소송을 제기하거나 당사자 간에 화해가 이루어지는 사례가 늘어나고 있다. 산재보험 운영자의 입장에서 보면 보험가입자는 보상재원을 조달하는 보험료를 납부하는 고객이고, 산재근로자에 대한 신속하고 공정한 보상은 사업의 목적이다. 따라서, 쌍방간에 소송에 따른 제 비용 및 시간과 노력을 절약하고 양 당사자 간의 민사상 손해배상